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淺談護理記錄檢查簿在提高精神科護理記錄質(zhì)量中的具體作用
畢業(yè)論文【摘要】 目的 精神科病房應(yīng)用護理記錄檢查簿，通過持續(xù)護理記錄質(zhì)量改進后，對比一年中護理記錄質(zhì)量提高情況。方法 從2004年7月～2005年6月，通過定時與不定時的普查、抽查，對護理記錄質(zhì)量問題及時記錄、匯總、歸納分析。結(jié)果 通過一年的護理記錄質(zhì)量持續(xù)改進后，后半年(2005年1～6月)有質(zhì)量問題的護理記錄出現(xiàn)的總頻次明顯下降。結(jié)論 在精神科病房建立護理記錄檢查簿，能及時發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在的質(zhì)量問題，有利于全面提高護理記錄書寫質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 護理記錄簿；精神科
護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理過程中客觀、真實、動態(tài)的記錄［1］。它是護理記錄具體化的記載，護理記錄不僅反映了護士的工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、文字書寫功力等綜合素質(zhì)，也是衡量護士工作優(yōu)劣、責任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。特別是《醫(yī)療事故處理條例》的實施，規(guī)定了舉證責任倒置，加之《上海市精神衛(wèi)生條例》的出臺，廣大精神患者及家屬越來越多地利用法律的武器以維護個人合法權(quán)益。因而，在精神科病房應(yīng)用護理記錄檢查簿，為強化護理記錄規(guī)范性，提高護理記錄書寫質(zhì)量起到了重要的作用�，F(xiàn)將護理記錄檢查簿記錄的內(nèi)容歸納如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 從2004年7月～2005年6月，本病房通過對護理記錄定時、不定時普查、抽查，記錄了372次有質(zhì)量問題的護理記錄。內(nèi)容包括：（1）護理記錄脫節(jié)或超前(日期超前)；（2）護理記錄完整性不夠；（3）護理記錄有涂改，字跡潦草，格式欠規(guī)范；（4）護理記錄內(nèi)容不全面，泛化或用詞不當?shù)取?/P>
1.2 標準 嚴格按照我院護理部制定的精神科《護理記錄規(guī)范要求》、《護理記錄質(zhì)量考核標準》進行普查、抽查。
1.3 方法 我院精神科病房均備有一本護理記錄檢查簿，自查病房中護理記錄的質(zhì)量問題，由病房護士長及代理護理長組成質(zhì)量控制小組，每周定期對護理記錄檢查一次，再加之平時工作中不定時的抽查。將發(fā)現(xiàn)的護理質(zhì)量問題及時記錄于檢查簿上，評定、打分并及時反饋于責任護士，責任護士及時整改后在護理記錄簿上打鉤以示落實，1周后復(fù)查效果，使之形成“檢查―整改―再復(fù)查”的良性循環(huán)機制。對護理記錄進行持續(xù)質(zhì)量改進，對評定分值＜90分者以及整改不佳者予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰。
2 結(jié)果
2.1 精神科護理記錄質(zhì)量問題分布情況 見表1。
表1 精神科護理記錄質(zhì)量分布情況 （略）
2.2 精神科護理記錄質(zhì)量持續(xù)改進后有質(zhì)量問題的護理記錄總分分布情況 見表2。
表2 精神科護理記錄質(zhì)量持續(xù)改進后有質(zhì)量問題的護理記錄總分分布 （略）
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 認識不足,缺乏自我保護意識 隨著《醫(yī)療事故處理條例》、《上海市精神衛(wèi)生條例》等法律條例的全面貫徹實施，患者及家屬法律意識日趨成熟。而護理記錄又是護理行為的最有力的證明，法庭上的直接證據(jù)。但部分護士并未意識到全面、真實、客觀、準確、完整的護理記錄是實施自我保護最重要的方法。如對護理記錄隨意涂改，主觀評判多，客觀數(shù)值少；對軀體疾病的記錄不及時、不具體；有的甚至做了大量的護理工作而具體護理記錄甚少；搶救記錄與醫(yī)生記錄不相符等。因此一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些不規(guī)范的護理記錄作為一種主要的舉證材料將顯得蒼白無力。
3.1.2 主動學習意識不強 由于病房中工作忙，人員缺編，加之精神科病房的特殊性，非護理工作量極大。大量的時間用于外出接、送患者做治療、檢查中，造成護理部及病房組織的業(yè)務(wù)學習未能按時參加。有些護士本身主觀上學習熱情不夠,不重視護理記錄的內(nèi)在質(zhì)量，孰不知精神患者平時詳細、全面的動態(tài)表現(xiàn)能為醫(yī)生的治療提供極重要的線索。記錄馬虎、不準確，有的甚至記錄中前后相互矛盾。如記錄中描述存在被害妄想，有藥物反應(yīng)，但實際記錄中無具體細節(jié)表現(xiàn)；記錄中一開始描述患者表現(xiàn)較安靜，但后面又描述患者又吵又鬧，不合作等。其次，一份完整的護理記錄需要多位護士的協(xié)作，而實際記錄中缺乏連續(xù)性，前后不呼應(yīng)。如電休克治療后，出現(xiàn)直立性低血壓表現(xiàn)的患者，后面記錄的護士沒有跟蹤記錄病情動態(tài)表現(xiàn)、血壓波動數(shù)值等，使護理記錄不能客觀反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。
3.1.3 知識面狹窄,整體素質(zhì)有待進一步提高 書寫護理記錄需要有豐富的理論知識，在臨床工作中，不但要求本專業(yè)的知識，而且還要有善于觀察病情的細微變化的能力。分析捕捉病情發(fā)展的趨勢，及時記錄某些危險信息。而部分護士卻不具備這種能力，護理記錄千篇一律、泛化、空洞。無個性化病情記錄，用詞不恰當，尤其在健康宣教方面缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。不同的患者宣教內(nèi)容如出一轍。如精神科患者合并有軀體癥狀時，護理記錄內(nèi)容顯得相對簡單。對病情觀察及預(yù)見性不夠，不能及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的潛在性危險。
3.1.4 文字描述基本功欠缺 護理記錄過程中需要有一定的思考能力和文字表達能力，部分護士缺乏書寫的基本功。護理記錄中出現(xiàn)語句不通、病句、錯別字、簡化字、表述不清等現(xiàn)象。如精神患者出現(xiàn)意外事件，不能準確描述整個動態(tài)過程，精神患者在發(fā)病期間，具體病態(tài)表現(xiàn)表述不清等。使護理記錄中有價值的內(nèi)容不能準確、及時表達，影響對患者信息的準確性采集，有的甚至影響或延誤治療時機。
3.2 對策
3.2.1 提高認識，強化法律意識 加強對《醫(yī)療事故處理條例》、《上海市精神衛(wèi)生條例》等相關(guān)法律知識的學習，明確在新形勢下護理記錄的重要性。因為護理記錄屬于病歷的組成部分之一，強化護理記錄的規(guī)范性是提高護士法律意識和增強其自律性的必要條件。從而確保醫(yī)院的各項規(guī)章制度和職責落到實處［2］。如不懂法，不學法，一旦發(fā)生法律糾紛，病家將護理記錄內(nèi)容作為法庭證據(jù)加以采納，將使護士處于不利的地位。因而準確、完整、及時、客觀的護理記錄，可以使護士作為自我保護的有力證據(jù)。
3.2.2 建立長效培訓機制 對護士進行長效培訓意在規(guī)范護理記錄書寫標準，提高護理記錄質(zhì)量的目的。（1）護理部定時組織全院性護理書質(zhì)量講評，也可請外院的資深老師授課，病房中更應(yīng)該不定時組織學習、培訓，使廣大翻班護士均能及時掌握護理記錄書寫標準及有關(guān)知識，其次護士長及高學歷護士也應(yīng)在實際工作中言傳身教，對記錄中不規(guī)范內(nèi)容及文字表達能力欠佳的護士及時做好幫輔工作，積極發(fā)揮全體護士的潛能。（2）加強護士文字書寫能力的訓練，鼓勵護士多看、多寫，護士之間結(jié)成互幫對子，共同提高護理記錄書寫質(zhì)量。（3）組織形式多樣的優(yōu)秀護理記錄展評、講解。對得獎護士及時給予精神上、物質(zhì)上獎勵，調(diào)動全體護士的積極性。（4）通過護理查房、晨會提問、跟醫(yī)生查房等多種渠道，拓寬知識面，培養(yǎng)護士分析、思考、解決問題的能力。
3.2.3 注重質(zhì)量管理 為確保護理記錄書寫質(zhì)量，從患者入院至出院期間采取多層質(zhì)量監(jiān)督管理。（1）首先，健全完善精神科《護理記錄規(guī)范要求》、《護理記錄質(zhì)量考核標準》，分發(fā)于各病房中。使護士能夠?qū)φ�、自查。�?）其次，建立護理記錄質(zhì)量管理體系。由各病房護士長組成護理部質(zhì)量控制小組，每月定期對各病房的護理記錄進行抽查，病房護士長―代理護士長―資深護士組成科室質(zhì)量控制小組，每周定期及不定期自查。（3）督查、抽查方式為自查―他查―交叉查相結(jié)合的原則，并及時評分。對護理部質(zhì)量控制組抽查結(jié)果，每月在護理部會議上講評，由病房護士長帶回整改，對病房質(zhì)量控制組查到結(jié)果當即予以評定，記錄并反饋于責任護士，及時進行整改，然后復(fù)查效果直至符合標準為止。從而達到取長補短，互相督促，持續(xù)改進質(zhì)量的目的。（4）實施督查、抽查結(jié)果與獎罰相結(jié)合，并作為年終評定優(yōu)秀護士及先進科室的條件之一。
3.2.4 加強護士長自身建設(shè)、提高整體素質(zhì) 護士長既是管理者，又是科室業(yè)務(wù)骨干，其理論技術(shù)水平關(guān)系到病房的整體水平的提高。作為護士長首先要刻苦鉆研業(yè)務(wù)，只有掌握各類護理記錄書寫要求及標準，才能有效指導、評價、帶動護理記錄書寫水平的提高。其次科室護理人員素質(zhì)高低也是決定護理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)。為提高護理隊伍的整體素質(zhì)，平時護士長除以身作則外，還要鼓勵護士參加不同形式的在職學習，注重護士的人才培養(yǎng)，對病房中的業(yè)務(wù)骨干委以重任。從而營造積極向上的良好學習氛圍，激發(fā)護士的學習熱情，全面提升護士的綜合素質(zhì)。
4 小結(jié)
在病房中建立護理記錄檢查簿，嚴格按精神科《護理記錄規(guī)范要求》、《護理記錄質(zhì)量考核標準》進行督查、抽查，能及時發(fā)現(xiàn)護理記錄中存在的質(zhì)量問題，幫助臨床護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，對護理記錄的持續(xù)改進，確保護理記錄的客觀、真實、準確、及時和完整有著重要的作用，有利于全面提高護理記錄書寫質(zhì)量［3］。
【參考文獻】
1 吳香琴.探討護理病歷中的護理記錄質(zhì)量問題與對策.上海護理，2005，5（2）：55-56.
2 王穎，陜海麗，王蘭.《醫(yī)療事故處理條例》的實施有利于強化護理文書的規(guī)范性.實用護理雜志，2003，19（2）：66.
3 許紅霞，徐雁.規(guī)范護理記錄內(nèi)容以提高護理記錄書寫質(zhì)量.上海護理，2005，5（3）：62-63.
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