電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計和應(yīng)用

電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計和應(yīng)用

護(hù)理學(xué)畢業(yè)論文怎么寫，小編為你提供一篇電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計和應(yīng)用的范文，作為您的參考，希望您喜歡！　

摘要目的：表格式一般護(hù)理記錄單電子版的設(shè)計與應(yīng)用，簡化并規(guī)范臨床護(hù)理記錄書寫，減輕臨床護(hù)士書 寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。方法：在遵循相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī) 范的基本要求下，將一般護(hù)理記錄單設(shè)計成各�？谱o(hù)理表格，表格項目包括一般項目和各�？瞥Ｒ姴�帶有共性的觀察項目、健康教育、護(hù)理措施、效果評價等，表頭 項目中共性并常見的內(nèi)容做成模板選擇項，根據(jù)需要點(diǎn)擊進(jìn)入相應(yīng)的項目內(nèi)。結(jié)論：表格式一般護(hù)理記錄單電子版設(shè)計科學(xué)，記錄客觀、簡明、易懂、節(jié)時，醫(yī)生查 詢方便，提高了書寫質(zhì)量。

　　關(guān)鍵詞： 表格式護(hù)理記錄電子版我院是江蘇省首批創(chuàng)建基本現(xiàn)代化醫(yī)院的二級醫(yī)院，2007年通過了江蘇省基本現(xiàn)代化醫(yī)院的驗(yàn)收。醫(yī)院全面實(shí)施了信息化管理，醫(yī)院 HIS、LIS、PACS系統(tǒng)自動嵌入，具有檢索、查找、統(tǒng)計、資源共享等功能。電子病歷于2007年3月運(yùn)行至今，2008年根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于推行表 格式護(hù)理文件的實(shí)施意見》要求，將一般護(hù)理記錄單改為表格式一般護(hù)理記錄。于是，我院在電子護(hù)理記錄的基礎(chǔ)上將一般護(hù)理記錄單設(shè)計為各�？票砀袷揭话阕o(hù)理 記錄單，經(jīng)過省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)及市護(hù)理質(zhì)量控制專家來院現(xiàn)場審核，已在全院全面推廣應(yīng)用。目前是南京市唯一一家實(shí)施表格式一般護(hù)理記錄單電子版的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)將表格式一般護(hù)理記錄單電子版的設(shè)計與應(yīng)用介紹如下：1. 電子版表格式一般護(hù)理記錄單的設(shè)計1.1.表格式一般護(hù)理記錄單電子版就是將一般護(hù)理記錄單設(shè)計成各�？谱o(hù)理表格，我院共設(shè)計了手術(shù)科室一般護(hù)理記錄單、 非手術(shù)科室一般護(hù)理記錄單、婦科一般護(hù)理記錄單、兒科一般護(hù)理記錄單、兒科新生兒一般護(hù)理記錄單、產(chǎn)科產(chǎn)前及產(chǎn)后一般護(hù)理記錄單、新生兒觀察記錄單8種表 格。表格項目欄列�？瞥Ｒ姴�帶有共性的觀察項目、健康教育、護(hù)理措施、效果評價等。原先護(hù)士要在護(hù)理病歷上逐一書寫的一般情況、專科癥狀及護(hù)理、治療、健 康教育、特殊病情觀察措施效果等內(nèi)容全部表格化。各�？瞥Ｒ姴�帶有共性的內(nèi)容制作模板，采用選擇式記錄（如“健康教育”一欄，會出現(xiàn)“入院介紹、飲食指 導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、活動與康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、出院指導(dǎo)”若干選項供選擇），護(hù)士只要在護(hù)理記錄單上相應(yīng)的表格項目 內(nèi)點(diǎn)擊下拉框，需要的內(nèi)容即進(jìn)入相應(yīng)的欄內(nèi)，部分特殊情況則自行輸入文字描述。

　　例：婦科一般護(hù)理記錄單：婦科一般護(hù)理記錄單（表格式）

　　姓名： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷：

　　健康教育： 入院介紹：飲食指導(dǎo) 、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、活動與康復(fù)指導(dǎo)心理指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)；出院指導(dǎo)疼痛：無、輕微、劇烈 措施：心理疏導(dǎo)、舒適體位、點(diǎn)擊鎮(zhèn)痛泵、使用止痛藥；陰道流血：無、量（ml）、鮮紅、暗紅；措施：臥床休息、匯報醫(yī)生；切口敷料：干燥、滲液、滲血、匯 報醫(yī)生；導(dǎo)尿管：通暢、受壓、滑脫、拔管排尿情況：已解、未解、不暢；措施：及時解決、報告醫(yī)生。引流管：通暢、扭曲、滑脫、及時處理、匯報醫(yī)生引流量 （ml）、鮮紅、暗紅；腸功能情況：腹軟、腹脹、未排氣、排氣措 施：下床活動、肛管排氣、開塞露肛注、遵醫(yī)囑用藥；基礎(chǔ)護(hù)理： 口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰護(hù)理、功能鍛煉、翻身拍背。

    1.2打開病人的電子病歷，表格式一般護(hù)理記錄單楣欄上病人的基本信息即自動生成，如姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號、診斷等。

　　1.3. 表格式護(hù)理記錄單的使用需要有相應(yīng)的支撐內(nèi)容，各病區(qū)制作了服務(wù)手冊，內(nèi)容有入院指南、專科介紹、飲食指導(dǎo)、各種檢查指導(dǎo)、各�？萍膊〗】抵笇�(dǎo)，出院指導(dǎo)等，放在病室內(nèi)，病人及家屬隨時可查看。做到記錄內(nèi)容有據(jù)可查。

　　1.4. 具有實(shí)時動態(tài)記錄，隨時完善與打印的功能。提供嵌入套打、整頁打印等多種打印方式，根據(jù)實(shí)際情況自由選擇。

　　1.5簽名與痕跡保留 運(yùn)用工號與密碼進(jìn)入，完成記錄后簽名自動生成。同時、實(shí)習(xí)生、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄按要求實(shí)施冠簽名。并保留所有的修改痕跡及詳細(xì)信息。

　　2 表格式一般護(hù)理記錄電子版的優(yōu)點(diǎn)2.1護(hù)理記錄清晰，一目了然表格式一般護(hù)理記錄單電子版記錄內(nèi)容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于醫(yī)護(hù)人員在短時間內(nèi) 了解病人病情，使整個醫(yī)療護(hù)理工作更加方便快捷。避免了填寫數(shù)字或符號查看時需核對下面的數(shù)字或符號所代表的內(nèi)容，同時，避免因符號書寫錯誤造成記錄內(nèi)容 的錯誤。

　　2.2體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)表頭項目為各�？瞥Ｓ眉肮残缘挠^察及護(hù)理措施內(nèi)容，下拉框中可提供大量可選擇的護(hù)理措施、健康教育等內(nèi)容，杜絕了對疾病觀察及護(hù)理措施的遺漏。 對年輕護(hù)士起到良好的引導(dǎo)作用。

　　2.3體現(xiàn)個性化護(hù)理的特點(diǎn)：本系統(tǒng)軟件在健康教育、護(hù)理措施等欄目中可補(bǔ)充輸入內(nèi)容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護(hù)理措施及宣教內(nèi)容，充分體現(xiàn)了個性化護(hù)理的特點(diǎn)。

　　2.4縮短了護(hù)理記錄的書寫時間，提高了護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量護(hù)理記錄庫可提供大量的可選擇的護(hù)理措施，健康指導(dǎo)內(nèi)容等，護(hù)理記錄只需進(jìn)行選項即 可自動生成記錄內(nèi)容，給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問題；2.5查詢方便，利于信 息交流當(dāng)醫(yī)護(hù)人員要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號，即可獲得病人的全部資料。

　　2.6有利于護(hù)理管理上的質(zhì)量控制計算機(jī)對每份病歷實(shí)時監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護(hù)理部定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷，了解護(hù)理記錄的及時性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見，及時修改，確保了護(hù)理病歷質(zhì)量。同時，通過上下共同努力，規(guī)范了護(hù)理人員的行為。

　　2.7提高了專科護(hù)理質(zhì)量。

　　各病區(qū)專科疾病健康指導(dǎo)的制訂，不但節(jié)約了護(hù)士書寫的時間，而且達(dá)到了事半功倍的宣教效果。

　　2.8護(hù)士以自己的`工號和密碼進(jìn)入，所記錄的內(nèi)容，簽名為自動生成，具有法律效應(yīng)。上級護(hù)士可修改下級護(hù)士所記錄的內(nèi)容，在電子版中可留下修改的痕跡，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時可提供法律依據(jù)。

　　2.9便于護(hù)理臨床資料的充分利用：當(dāng)醫(yī)務(wù)人員需要了解患者資料時，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達(dá)到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負(fù)增效的效果。

　　3. 存在問題3.1因限于醫(yī)院的發(fā)展，信息系統(tǒng)的不完善性，沒有配備PDA系統(tǒng)，護(hù)士不能在床邊進(jìn)行病人信息的錄入；3.2 法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識 用戶名、口令泄密。主要是護(hù)士未意識到密碼的重要性，有時為了方便工作隨意將自己的密碼交給實(shí)習(xí)生進(jìn)入護(hù)士工作站，且對他們書寫的各項記錄也未審核簽名； 或因事離機(jī)時未及時退出電子病歷管理系統(tǒng)，而致使他人有可乘之機(jī)進(jìn)行違規(guī)操作。

　　4 整改措施4.1 建立健全電子病歷管理制度和監(jiān)督機(jī)制 制訂相應(yīng)的電子病歷管理辦法和實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格實(shí)行電子病歷系統(tǒng)安全管理和監(jiān)督，遵守操作規(guī)程，逐級限定護(hù)理人員的操作權(quán)限，嚴(yán)格電子病歷系統(tǒng)個人密碼管理，自覺維護(hù)電子病歷系統(tǒng)安全。

　　4.2 增強(qiáng)法制觀念，規(guī)范護(hù)理病歷書寫 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實(shí)施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會 的挑剔及法律的約束。而在醫(yī)療活動中，由于病歷質(zhì)量上的疏忽或缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。因此，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的法制教育，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意 識。

　　4.3完善護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對電子病歷實(shí)行全程監(jiān)控。護(hù)理病歷全程監(jiān)控是一種管理手段的監(jiān)督機(jī)制，必須加強(qiáng)對護(hù)理病歷形成的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)關(guān)口前移到出院前。

　　總之，電子護(hù)理病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對臨床護(hù)理信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高了護(hù)理人員和護(hù)理管理者的綜合分析能力，必將成為未來臨床護(hù)理醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流。

【電子版護(hù)理記錄單表格式的設(shè)計和應(yīng)用】相關(guān)文章：

1.SQL中的單記錄函數(shù)

2.論文電子版格式

3.SQL中的單記錄函數(shù)盤點(diǎn)

4.個人簡歷電子版格式

5.演講稿電子版格式

6.個人簡歷電子版格式

7.SQL中的單記錄函數(shù)有哪些

8.施工記錄日記格式

9.智能照明控制系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用