二尖瓣狹窄的診斷與治療

時間：2024-09-13 15:24:57 臨床醫學畢業論文我要投稿

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二尖瓣狹窄的診斷與治療

二尖瓣狹窄診斷

        二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)幾乎均為風濕性，2／3為女性，急性風濕熱一般10年后(至少2年)才出現雜音，常于25～30歲時出現癥狀。先天性MS罕見，患兒的存活時間一般不超過2年。老年性二尖瓣狹窄病人并不罕見。占位性病變，如左房黏液瘤或血栓形成很少導致MS。
        MS是一種進行性損害性病變，狹窄程度隨年齡增加而逐漸加重。無癥狀期為10～20年。多數病人在風濕熱發作后10年內無狹窄的臨床癥狀。在隨后的10年內，多數病人可做出二尖瓣狹窄的診斷，但病人常無癥狀。正常二尖瓣瓣口面積為4～6c m2，當瓣口縮小到1.5～2.5c m2時，才出現明顯的血流動力學障礙，病人可感到勞累時心悸氣促，此時病人一般在20～40歲。再過10年，當瓣口縮小到1.1～1.5c m2時，就會出現明顯的左心衰癥狀。當瓣口小于1.0c m2時，肺動脈壓明顯升高，病人出現右心衰竭的癥狀和體征，隨后因反復發作心力衰竭而死亡。

        1.癥狀  MS的臨床表現主要有呼吸困難、咯血、咳嗽、心悸，少數病人可有胸痛、暈厥。合并快速性心房纖顫、肺部感染等，可發生急性左心衰竭。有胸痛者，常提示合并冠心病、嚴重主動脈瓣病變或肺動脈高壓(致右室缺血)等。出現暈厥者少見，如反復發生暈厥多提示合并主動脈瓣狹窄、左心房球形血栓、并發肺栓塞或左房黏液瘤等。由于病人左心房擴大和肺動脈擴張而擠壓左喉返神經而引起聲音嘶啞，壓迫食管可引起吞咽困難。肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發癥，病人突然出現重度呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿啰音，如不及時搶救，往往致死。長期的肺淤血可引起肺動脈高壓、右心衰竭而使病人出現頸靜脈怒張、肝大、直立性水腫和胸腔積液、腹水等；右心衰竭發生后病人的呼吸困難減輕，發生急性肺水腫和大咯血的危險性減少。
        MS常并發心房纖顫(發生率為20 %～60％，平均為50 %)，主要見于病程晚期；房顫發生后心排血量減少20％左右，可誘發、加重心功能不全，甚至引起急性肺水腫。房顫發生后平均存活年限為5年左右，但也有存活長達25年以上者。由于房顫后心房內血流緩慢及淤滯，故易促發心房內血栓形成，血栓脫落后可引起栓塞。其他并發癥有感染性心內膜炎(8％)、肺部感染等。
        2.體征  查體可有二尖瓣面容——雙顴紺紅色，心尖區第一心音(S1)亢進和開瓣音(如瓣膜鈣化僵硬則第一心音減弱、開瓣音消失)，心尖區有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫。肺動脈高壓時可有肺動瓣第二音(P2)亢進，也可有肺動脈擴張及三尖瓣關閉不全的雜音。心房纖顫特別是伴有較快心室率時，心尖區舒張期雜音可發生改變或暫時消失，心率變慢后雜音又重新出現。所謂“啞型MS”是指有MS存在，但臨床上未能聞及心尖區舒張期雜音，這種情況可見于快速性心房纖顫、合并重度二尖瓣反流或主動脈瓣病變、心臟重度轉位、合并肺氣腫、肥胖以及重度心功能不全等。


        1.X線  典型表現為二尖瓣型心臟，左房大、右室大、主動脈結小，食管下段后移，肺淤血，間質性肺水腫(如kerley B線)和含鐵血黃素沉著等征象。        2.心電圖  可出現二尖瓣型P波，PTFV1(+)，心電軸右偏和右室肥厚。
        3.超聲心動圖  可確定狹窄瓣口面積及形態，M型超聲可見二尖瓣運動曲線呈典型“城垛樣改變”。

        1.診斷  查體發現心尖區隆隆樣舒張期雜音、心尖區S1亢進和開瓣音、P2亢進，可考慮MS的診斷。輔助檢察可明確診斷。
        依瓣口大小，將MS分為輕、中、重度；其瓣口面積分別為1.5～2.0c m2、1.0～1.5c m2、小于1.0c m2。
        2.鑒別診斷  臨床上應與下列情況的心尖區舒張期雜音相鑒別，如功能性 MS、左房黏液瘤或左房球形血栓、擴張型或肥厚型心肌病、三尖瓣狹窄、Austin- Flint雜音、Carey-Coombs雜音以及甲狀腺功能亢進、貧血、二尖瓣關閉不全、室缺等流經二尖瓣口的血流增加時產生的舒張期雜音。
          MS病人左心室并無壓力負荷或容量負荷過重，因此沒有任何特殊的內科治療。內科治療的重點是針對房顫和防止血栓栓塞合并癥。對出現肺淤血或肺水腫的病人，可慎用利尿藥和靜脈血管擴張藥，以減輕心臟前負荷和肺淤血。洋地黃僅適用于控制快速性房顫時的心室率。β-受體阻滯藥僅適用于心房顫動并快速心室率或有竇性心動過速時。MS的主要治療措施是手術。

        1.中重度二尖瓣狹窄的病人以及有心功能不全癥狀的病人，均應盡早轉到有心血管外科或心臟介入治療科的進一步診斷和治療。
        2.對于出現嚴重心功能不全或急性肺水腫的病人，要按前述治療方法緊急處理后立即轉到上級醫院進一步診治。
        3.急性肺水腫的病人，轉院過程中，要給病人吸氧，病人要取坐位或半臥雙腿下垂，同時靜脈注射或滴注靜脈擴張藥。途中應有醫護人員陪同。
          首先要預防發生風濕熱，已發生過風濕熱的病人，要預防風濕熱復發。二尖瓣狹窄病變無論其病因如何，都是機械性損害造成的，尚無有效藥物可以逆轉這種損害。所以中、重度二尖瓣狹窄或出現肺淤血癥狀的病人，均應盡早行介入(球囊擴張術)或手術(二尖瓣分離術、二尖瓣置換術)治療。心房纖顫病人，應抗凝治療。
參考文獻
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