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糖尿病非酮癥高滲綜合征28例臨床分析
【摘要】 目的 探討糖尿病非酮癥高滲綜合征(DNHS)的診斷及治療。方法 回顧性分析我院2000年1月～2010年1月住院治療的28例DNHS患者的臨床資料，分析其誘因、臨床表現、實驗室檢查及治療情況。結果 28例DNHS患者中年齡>60歲18例，16例為2型糖尿病，12例發病前無糖尿病;誘因主要是感染、心腦血管意外等，入院后72 h內病死率高于72 h后病死率。結論 早期給予有效補液、正確使用胰島素、糾正電解質紊亂、積極預防并發癥可降低DNHS患者病死率。
【關鍵詞】 糖尿病非酮癥高滲綜合征; 診斷; 治療
糖尿病非酮癥高滲綜合征(DHNS)是糖尿病(DM)急性代謝紊亂的一種臨床類型，多見于老年人，常無糖尿病病史，臨床表現復雜，工作中易于漏診或誤診，病死率高�，F對我院2000年1月～2010年1月救治的DHNS患者資料進行回顧性分析，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組28例DHNS患者，男15例，女13例，年齡36～84歲，平均年齡68.6歲。60歲以上18例，病程1月～24年，平均6.8年。
1.2 病史及誘因 本組28例患者，12例發病前無糖尿病病史，16例發病之前有2型糖尿病史，其中6例治療不規范。發病誘因：部分患者由2個以上綜合因素所致，呼吸道感染8例，泌尿系感染1例，膽道系感染2例，急性胃腸炎2例，使用葡萄糖、糖皮質激素、利尿劑或脫水劑5例，以腦出血或腦梗塞收住入院4例，急性心肌梗死2例，外傷性骨折1例，上消化道出血1例，原因不明2例。
1.3 臨床表現 除誘因及基礎病表現外，全部患者均有疲乏、軟弱、四肢無力、精神差、皮膚干燥、皮膚彈性減退。煩渴、多飲、多尿加重或新出現上述癥狀14例，厭食、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉8例，低血壓休克6例，神志恍惚、煩躁不安11例，嗜睡5例，昏迷7例，抽搐8例，出現病理反射陽性5例，發熱13例。
1.4 誤診情況 本組28例DNHS患者中誤診4例，其中誤診為急性胃腸炎1例，心源性休克1例，腦血管意外2例。漏診5例，此5例患者均因感染、心腦血管病入院，入院后給予輸注葡萄糖、使用利尿劑、糖皮質激素、甘露醇后查血糖、血鈉而后確診為DNHS。
1.5 實驗室檢查 (1)血糖38.3～59.5 mmol/L;(2)血漿有效滲透壓325～486.6 mQsm/L;(3)動脈血氣分析pH7.35～7.45 CO2?CP 19.6～24 ;(4)所有患者尿糖(+++～++++)，尿酮(-)～(±);(5)血鈉133～188.6 mmol/L，血鉀3.2～6.6 mmol/L。
1.6 治療方法 嚴格監測患者生命體征改變、監測血生化、腎功能、CO2?CP、心電圖，在治療DNHS過程中，我們注意了以下幾個方面：
1.6.1 液體療法 補液量依據患者脫水程度而定，清醒患者鼓勵其飲溫開水，不能飲水者可通過胃管鼻飼溫開水100～200 ml/h，溫水一般占補液量的2/5左右。補液先快后慢，如患者無心肺疾病，前2 h補2 000 ml，以后如果血漿滲透壓>350 mOsml/L，血Na+>150 mmol/L，血壓正常，可給予0.45%鹽水，如果血鈉仍高，給予速尿20 mg靜脈注射;如果滲透壓>350 mOsml/L，血Na+>150 mmol/L，血壓下降或休克則仍以NS為主或補充血漿等膠體。開始12 h輸入總液量的1/2，余下24 h補完，在補液過程中應監測血漿滲透壓，血漿滲透壓下降過快易并發腦水腫。
1.6.2 胰島素的使用 按4～10 u/h持續靜脈滴注胰島素，如果血糖降至16.7 mmol/L左右時，則停用NS改為含糖的液體G：I=1～4：1，繼續靜脈滴注。在胰島素的使用過程中，當治療4 h后，每小時血糖下降<2 mmol/L時，胰島素應加量，當每小時血糖下降>5.6 mmol/L時，胰島素應減半�；颊吒邼B狀態解除，可以進食，則胰島素應改為皮下注射或恢復發病前的用藥。胰島素靜脈滴注結束前皮下注射胰島素6～8 u，以免血糖反跳性升高。
1.6.3 積極補鉀 如患者血清鉀低，應立即補鉀，如血鉀正常，尿量>30 ml/h也應立即補鉀。每天監測血鉀或心電圖監護，如能口服鉀，則以口服為主，每天4～6 g，在停止靜脈補鉀后連服1周鉀。
1.6.4 并發癥處理 昏迷患者不論有無感染均應選用抗生素預防感染。同時由于本癥易發生栓塞，故應結合患者的凝血功能以及血漿滲透壓>400 mOsml/L時，可應用小劑量低分子肝素作為預防血栓栓塞�；杳曰蛐菘苏邞⒓摧斞酰杳哉邞骞�，記24 h出入量，加強口腔及褥瘡護理，客觀生命體征、神志變化。
1.7 治療結果 本組28例DNHS患者中21例經過搶救神志轉清，臨床癥狀好轉。1例死于高滲性昏迷，1例死于急性心梗，1例肺部感染加重死亡，1例死于腦梗合并感染，3例死于多臟器衰竭，其中5例在72 h之內死亡，2例在入院后72 h之后死亡。
2 討論
DNHS是糖尿病急性并發癥之一，以嚴重高血糖，高血漿滲透壓、嚴重失水、中樞神經系統癥狀而無酮癥酸中毒為特征。以老年T2DM多見，偶見于兒童T2DM患者[1]。約1/3發病前無糖尿病病史或只有糖耐量異常[2]。本組病例>60歲以上患者18例，占64.3%，28例DNHS患者中12例發病前本組為17.8%。醫務人員對診斷不明的，尤其是年老患者不應盲目的使用大量葡萄糖液、激素、脫水劑。同時，在臨床上遇到不明原因的昏迷的老年人要考慮到DNHS并進行相關的檢查，以免誤診或漏診。
液體療法是救治成功的關鍵，通過口服或鼻飼溫水配合靜脈補液，可以明顯減少靜脈補液量，避免了靜脈補液不當引起的危險，降低了死亡率。其療效優于單純靜脈補液[6]。胰島素的使用早期采用持續小劑量靜脈滴注4～10 u/h，可以保持血中胰島素濃度在100～200 mμ/L[7]。此濃度能最大限度抑制脂肪與蛋白的分解，抑制糖異生及改善末梢組織對酮體和葡萄糖的利用。由于本病多見于老年人，血糖下降過快易引起低血糖、腦水腫甚至腦疝危及生命[2]。本組資料中有1例患者因血糖下降過快造成意識障礙加重，因此在治療過程中必須動態觀察血糖水平，使血糖以平穩的速度下降。糾正電解質紊亂，其中以補鉀最為重要，補鉀應盡早、足量，只有對無尿或高鉀患者才暫緩補鉀。
DNHS最常見的并發癥是感染、心力衰竭、休克、心律失常、腎衰、未能積極防治上述并發癥是病死率高的原因之一[8]。因此預防和及時治療各種并發癥是搶救成功的關鍵。
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