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精神科護理記錄問題的分析與改進
[摘要]
精神科護理記錄，既是檢查和衡量護理質量的主要資料，又是醫生進行臨床評價，調整治療方案的依據.同時，護理記錄在法律上也有其不容忽視的重要性。本文針對精神科住院患者護理病歷記錄中存在的問題，進行分析提出了相應的改進對策.[關鍵詞]護理記錄、問題分析、改進對策護理記錄是護理人員對病人病情，各項護理治療以及護理效果的真實客觀記錄。它記錄了病人接受護理的全過程，是病歷的重要組成部分，具有法律效力的醫療文書，是舉證的客觀資料。
根據《醫療事故處理條例》和《病歷書寫基本規范》的頒布規定，我院經多次質控檢查發現精神科護理記錄中存在著一系列的問題，針對這些問題采取了相應改進對策。
1.護理記錄中常見的問題。
1.1.首次護理記錄不全面。首次護理記錄內容主要包括患者本次入院時的生命體征、時間、陪同者、住院次數、入院方式、原因、主要病情、入院后的表現、治療和護理情況、需要向下一班交待的病情觀察和檢查、治療，用藥和護理重點等。對以上的內容，首次護理記錄往往有缺項。護理體檢不全面，也會導致記錄的缺項，如皮膚完整性交待不清，患者的牙齒、手指、腳趾等缺失未寫清。另外，部分護士由于缺少與醫生及患者家屬的溝通，對既往病史不了解，也會導致首次護理記錄不全。
1.2.班班記錄不全。我院對新入院患者3天內必須班班記錄，調查中發現常有漏記，或者張冠李戴現象。中班、夜班的護理記錄中，過于簡單，對于一些特殊治療和護理措施未記錄，常常是程式化記錄，如“患者表現安靜、合作、少語、生活懶散、夜眠佳”等。
1.3.階段性護理記錄不及時。如一級護理每周2次，二級護理每周1次，經常有過期現象或者怕過期先將護理記錄寫好，而日期、時間未寫，所記錄內容與病情不符。
1.4.護理記錄連續性差。對病情的動態觀察、評價療效、病情的轉歸是護理記錄中一個主要內容。在治療過程中，上一班采取的治療護理措施有時需要一段時間的觀察才能判斷其療效，因此，需要下一班次或連續數個班次記錄患者的療效。但有部分護理記錄有前因卻沒有后果，導致無法評價療效，對病情的轉歸不能清楚把握。
1.5.護理記錄沒有體現因人施護和因需施護。精神科護理記錄應保持客觀性，應及時、準確、客觀的描述患者的行為、情感、感知覺、思維等內容，記錄中應體現因人施護和因需施護，而不能干人一面，千病一治
1.6.真實性存在缺陷。護理記錄內容簡明扼要，醫學術語應用準確，字跡清楚端正，不得涂改【2】。在臨床工作中，護理記錄不夠認真，常有不規范的涂改，用手術刀片刮，橡皮擦等，文字書寫不規范，錯字、別字較多，字跡潦草，簽名不夠認真致使無法辨認，標點符號使用不正確，均用“.”來表示。有個別護士不是通過認真詢問病史、細心觀察病情等積累資料，而是轉抄醫生的病歷記錄，更有個別護士隨意捏造護理記錄，造成護理記錄失真。
1.7.出院指導缺乏針對性。由于�？铺攸c，精神病患者出院并不意味著痊愈，而是治療場所的變更【3】，因此出院指導顯得尤其重要 部分出院指導記錄為“堅持服藥，定期門診，注意飲食睡眠”，缺乏個性化和針對性，對患者服藥、飲食、作息、社會適應能力鍛煉、定期復查等缺乏具體指導。
2.原因分析
2.1.護理人員缺乏自我保護意識，沒有充分認真到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用。有的護理人員為了頁面的整潔就用刀片刮除錯字或重新整頁抄寫，尤其是對一些關鍵詞句或主要數字的修改，按照病歷書寫規范規定，一旦發生醫療糾紛即判定院方有錯【4】
2.2.護理觀察不嚴密，資料收集不全，記錄不完整，護理工作不到位 對患者病情觀察不嚴密，記錄不嚴謹。致使醫護記錄不一致【5】。由于精神科患者的特殊性，一是無病屬陪伴，二是精神病人病情多樣化、無自知力，大多不安心住院，軀體問題不懂主訴，思維內容不暴露，故護理觀察顯得很重要，護士不僅要觀察他的精神癥狀，軀體癥狀，還要注意其心理狀態、所服藥物的副作用及用藥后的不良反應。如護士責任心不強，就會忽視病情，出現醫護記錄不符。
2.3.忽視短缺，職責不明影響護理記錄書寫質量。精神科病人生活護理較多，護士缺編，工作繁忙，做得多，記得少或認為沒必要記，同時還要花費大量的時間和精力去處理一些非護理工作，在這種情況下書寫護理記錄，其質量根本無法保證。
2.4.護士的學歷與素質參差不齊，有的專業知識不夠，書寫水平不高，描述能力差等都影響護理記錄的書寫。
3.改進對策
3.1.強化法制意識。定期組織護理人員學習一些法律法規，如《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》。增強護理人員對護理記錄在醫療糾紛或醫療事故中重要舉證作用的認識，更加自覺遵守記錄的真實性、及時性、準確性、完整性
3.2.注重培訓，提高自身素質。加強醫院內三基理論知識的學習，對存在的共性問題組織專家點評;對存在有分歧的闖題進行討論，商定拿出標準的書寫方案，嚴格執行。對護理記錄書寫好的人員提出表揚，鼓勵大家學習。
3.3.科學合理地安排班次，每周將夜班、周休平均分配，不連休，保證管床護士與自己所管的病人充分接觸，全面系統地收集資料，總結性地記護理記錄。
3.4.力口強醫護的交流，避免記錄不符與相互矛盾。護士在發現醫生的記錄與自己的不一致時，主動找醫生合適，避免醫護記錄相沖突。
3.5.加大質量管理力度，提高護理記錄質量。制定護理病歷三級質量控制方案，質控人員定期或不定期檢查，、發現問題及時反饋、指導、改正，保證護理記錄的書寫質量。
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