分析高血糖幼兒護理案例
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體外循環心內直視術后的創傷引起機體產生強烈的應激，導致全身代謝和神經內分泌改變，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖[1]。機體處于高血糖狀態時易造成組織高滲透性致細胞損傷和水電解質紊亂，免疫功能降低，易發生感染，直接影響患兒的手術效果和預后，因此術后早期積極采取干預措施控制血糖，對改善患兒的預后具有重要作用。 我院2010年1~12月，對68例復雜性先天性心臟病患兒在體外循環心內直視下進行畸形矯治術，其中28例術后出現應激性高血糖，經及時處理后效果滿意，現將護理報告如下。
1 臨床資料
1。1 一般資料
本組男17例 ，女11例 ，年齡1d至2歲 ，體重3。1~12。0kg，平均（5。9±2。5）kg。 28例術前均經X線胸片、心電圖、超聲心動圖檢查確診后，在心內直視下行心臟畸形矯治術，其中完全性大動脈轉位（TGA）行Switch術 12例 ， 右室雙出口 （DORV）矯治術9例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）連接術7例。 術前心功能不全16例。 所有患兒既往無糖尿病史，術前肝、腎功能正常。
1。2 治療方法和轉歸
本組在靜脈復合麻醉、中低溫體外循環心內直視下行心臟畸形矯治術[2]。采用無糖預充液（乳酸鈉林格氏液），體外循環時間（144。8±36。6）min，其主動脈阻斷時間（96。8±24。0）min;術畢均送外科重癥監護室（SICU）監護�；純哼M入SICU后0。5h內均用快速血糖儀測定毛細血管血糖值，血糖控制目標為6~8mmol/L。 本組術后首次測得血糖值均升高，為8。2~34。1mmol/L，平均（15。6±5。9）mmol/L。 其中9例血糖在8。0~11。9mmol/L， 遵醫囑調整葡萄糖液輸入速度和適當鎮靜治療 后4 ~6h， 血 糖 降 至 8。0mmol/L 以 下 ;16 例 在 12。0 ~19。9mmol/L，經胰島素強化治療后6~12h降至8。0mmol/L以下，其中2例出現血糖反彈，經補充血容量穩定循環3h后，血糖降至8mmol/L以下，未再出現反彈現象;3例高于20mmol/L，術后24h血糖持續在高水平，原因為均存在低心排綜合征，經調整血管活性藥物劑量、改善循環加強心功能、應用胰島素等治療后 ，2例于術后48h降至8mmol/L以下， 另1例血糖持續在26mmol/L，胰島素強化治療效果不佳，最終死于低心排綜合征。本組除死亡病例外，其余在胰島素治療期間均未發生低血糖、切口愈合不良、感染等并發癥，入住SICU時間4~12d，11~21d后均痊愈出院。
2 護理
2。1 正確測定血糖
本組轉入SICU后半小時內均正確使用快速血糖儀測定毛細血管血糖值。張濤等[3]研究發現，毛細血管血測得的血糖值是可靠的。本組采血部位均為無名指，采血進針深2~3mm，血珠呈豆粒大小即可，血量不足可導致血糖值偏低，血量過多也會造成血糖值有偏差[4]。本組有3例患兒第2次采血時因血量偏少，血糖值偏低，給予重新測試后，血糖值較前有所變化，由此提示正確選擇采血部位和適宜血量是保證血糖測量結果準確的關鍵�？焖傺莾x測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol/L，超過此范圍無法測出。本組有2例術后首次測量無法測出結果，提示“High”，立即抽取靜脈血化驗，結果為34。1~35。2mmol/L，即遵醫囑予穩定循環、 胰島素強化治療等處理48h后， 降至8mmol/L以下。
2。2 嚴格控制葡萄糖液輸注速度
心內直視術中由于體外循環造成血容量不足，或術中復蘇時需應用高滲葡萄糖液、腎上腺素等治療而激活肝糖原分解，抑制糖原合成等均可引起血糖過高[5]。本組有9例入SICU后首次血糖值在8。0~11。9mmol/L， 經控制外源性葡萄糖液輸入量，葡萄糖輸注速度控制為6~8μg/（kg？min），配制血管活性藥物時稀釋液體用5%葡萄糖液或生理鹽水后，血糖逐漸降至8mmol/L以下。
2。3 胰島素強化治療時的護理
有研究[6]表明，應激性高血糖水平越高、病情越嚴重、預后越差、病死率越高。本組胰島素治療目標為血糖控制在6~8mmol/L，對術后血糖高于12mmol/L的'患兒，遵醫囑采用胰島素強化治療，劑量從0。05~0。10U/（kg？h）開始靜脈泵入。 0。5~1h監測血糖1次 ，當血糖降至8mmol/L以下時 ，改為每2h測1次 ;如血糖繼續控制在理想范圍，則每4h監測1次 ;降至正常范圍4h后 ，每4h測1次 。 血糖>20mmol/L的患兒 ，胰島素劑量增至0。5U/（kg？h），血糖監測方法同前。本組術后有3例血糖>20mmol/L且持續不降的患兒 ，分析其主要原因：術前心功能差;體外循環時間和主動脈阻斷時間較長;術中和術后出現低心排綜合征 ，應用較大劑量腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓，機體處于持續應激狀態，出現胰島素抵抗，胰島素治療效果差。經遵醫囑調整血管活性藥物劑量，改善循環，加強心功能 ，應用胰島素等治療后，2例于術后48h血糖降至8mmol/L以下;1例血糖持續在26mmol/L左右，術后72h最終因低心排綜合征而死亡。
2。4 并發癥的護理和預防
2。4。1 感染
Latltam等[7]研究發現，接受心臟手術后48h內出現高血糖癥的患兒，其手術部位感染率是血糖正�；純旱�2倍。 本組嚴格執行各項操作規程， 尤其在吸痰過程中嚴格執行無菌操作，密切監測體溫的變化，遵醫囑定期進行呼吸道分泌物培養和血培養檢查，根據檢查結果選用敏感抗生素。 呼吸機應用期間每48h更換管路1次。 每日觀察切口敷料，如有滲出物及時更換。 本組術后第1天均予高營養液持續深靜脈泵入，12例術后應用白蛋白和丙種球蛋白注射液，以提高全身抵抗力。 本組有1例術后首次血糖值為34。0mmol/L，在術后72h出現持續高熱 ，體溫維持在39。2~39。8℃，四肢末梢循環差 ，氣道內分泌物多 ，經血培養和痰培養檢測提示有肺炎克雷伯桿菌感染，予碳氫酶類抗生素靜脈應用2周后，血和痰培養檢測結果均轉為陰性。
2。4。2 預防低血糖
據報道[8]，胰島素強化治療可使低血糖的發生率增加60%。當血糖<2。2mmol/L時，可導致神經系統不可逆的損害，因此在胰島素強化治療期間按醫囑準確監測血糖，及時發現低血糖癥狀，糾正低血糖。本組在應用胰島素同時給予補充糖和營養液，經嚴密監測，無一例出現低血糖。
3 小結
心內直視術后應激性高血糖現象在臨床中常見，與應激狀態密切相關，術后應激性高血糖是影響預后的獨立因素，難于控制的高血糖是病情危重的信號，因此對應激性高血糖患兒術后必須密切監測血糖變化，保持循環穩定，控制輸液速度， 并予小劑量胰島素強化治療使血糖維持在6~8mmol/L水平，可以減少術后并發癥，改善疾病的預后。
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