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      2. 西安醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

        時(shí)間:2024-09-27 04:28:59 綜合指南 我要投稿
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        西安醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

          在報(bào)銷時(shí),很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷,有些藥品卻不給報(bào)銷,尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品,為什么同樣的醫(yī)保,別人卻可以報(bào)銷。以下是小編為大家整理西安醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南相關(guān)內(nèi)容,僅供參考,希望能夠幫助大家!

          報(bào)銷比例

          1、在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按全市上年度職工平均工資的一定比例,依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)設(shè)置。

          2、一次性醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本條第1條規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額,由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算,累加支付”的辦法分擔(dān)。

          3、超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi),通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或大病互助基金等途徑解決。具體辦法另行制定。

          4、職工在門(mén)診和住院期間,實(shí)施經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目(費(fèi)用在150元以上的項(xiàng)目)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行單獨(dú)核算,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

          5、少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高5%執(zhí)行。

          6、大病醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)超40萬(wàn)二次可報(bào)銷95%。

          城鎮(zhèn)職工因病住院后可先由市醫(yī)保基金報(bào)銷,其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)部分,起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分以及乙類藥品個(gè)人自付部分,現(xiàn)在可按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同分別給予二次補(bǔ)助,補(bǔ)助比例為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助20%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助30%,一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助40%。

          報(bào)銷比例調(diào)整:

          住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例在75%左右。

          各市區(qū)將統(tǒng)一全市住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及封頂線,穩(wěn)定住院保障水平。統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例保持在75%左右。統(tǒng)一門(mén)診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例,建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種保障機(jī)制。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

          其中,設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付。

          在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi),一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),住院報(bào)銷比例85%左右,但不得超過(guò)90%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院,報(bào)銷比例70%左右;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院,報(bào)銷比例不低于50%。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院住院,一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于70%,二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于60%,三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于50%。

          社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報(bào)銷比例力爭(zhēng)達(dá)到70%

          參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用累加,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民上年度可支配收入的6倍。

          城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用,報(bào)銷比例力爭(zhēng)達(dá)到70%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用,報(bào)銷比例不低于50%。

          報(bào)銷范圍

          1、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)治療;

          2、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用。

          七種情形不能報(bào)銷:

          1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

          2、自殺、自殘的(精神病)除外;

          3、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

          4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;

          5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;

          6、屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;

          7、國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

          報(bào)銷條件

          1、參保并正常繳費(fèi)(指到出院時(shí)仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費(fèi)滿30天,以個(gè)人身份參保繳費(fèi)滿6個(gè)月);

          2、病種符合“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄”;

          3、資料完備。

          報(bào)銷材料

          1、《西安基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院準(zhǔn)住證》;

          2、住院病歷首頁(yè)(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

          3、出院記錄(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

          4、診斷證明書(shū)(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

          5、財(cái)務(wù)票據(jù)(加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章,留原件);

          6、費(fèi)用明細(xì)單(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

          7、本人身份證(驗(yàn)原件,留復(fù)印件);

          8、準(zhǔn)備一張申請(qǐng)人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準(zhǔn)確的開(kāi)戶銀行等信息,驗(yàn)原件,留復(fù)印件)。

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            西安醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南

              在報(bào)銷時(shí),很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷,有些藥品卻不給報(bào)銷,尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品,為什么同樣的醫(yī)保,別人卻可以報(bào)銷。以下是小編為大家整理西安醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南相關(guān)內(nèi)容,僅供參考,希望能夠幫助大家!

              報(bào)銷比例

              1、在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi),統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按全市上年度職工平均工資的一定比例,依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)設(shè)置。

              2、一次性醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本條第1條規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額,由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算,累加支付”的辦法分擔(dān)。

              3、超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi),通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或大病互助基金等途徑解決。具體辦法另行制定。

              4、職工在門(mén)診和住院期間,實(shí)施經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目(費(fèi)用在150元以上的項(xiàng)目)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行單獨(dú)核算,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。

              5、少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高5%執(zhí)行。

              6、大病醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)超40萬(wàn)二次可報(bào)銷95%。

              城鎮(zhèn)職工因病住院后可先由市醫(yī)保基金報(bào)銷,其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)部分,起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分以及乙類藥品個(gè)人自付部分,現(xiàn)在可按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同分別給予二次補(bǔ)助,補(bǔ)助比例為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助20%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助30%,一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助40%。

              報(bào)銷比例調(diào)整:

              住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例在75%左右。

              各市區(qū)將統(tǒng)一全市住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及封頂線,穩(wěn)定住院保障水平。統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例保持在75%左右。統(tǒng)一門(mén)診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例,建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種保障機(jī)制。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

              其中,設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付。

              在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi),一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),住院報(bào)銷比例85%左右,但不得超過(guò)90%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院,報(bào)銷比例70%左右;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院,報(bào)銷比例不低于50%。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院住院,一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于70%,二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于60%,三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于50%。

              社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報(bào)銷比例力爭(zhēng)達(dá)到70%

              參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用累加,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民上年度可支配收入的6倍。

              城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用,報(bào)銷比例力爭(zhēng)達(dá)到70%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用,報(bào)銷比例不低于50%。

              報(bào)銷范圍

              1、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)治療;

              2、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用。

              七種情形不能報(bào)銷:

              1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

              2、自殺、自殘的(精神病)除外;

              3、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

              4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;

              5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;

              6、屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;

              7、國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

              報(bào)銷條件

              1、參保并正常繳費(fèi)(指到出院時(shí)仍處在參保繳費(fèi)狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費(fèi)滿30天,以個(gè)人身份參保繳費(fèi)滿6個(gè)月);

              2、病種符合“基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄”;

              3、資料完備。

              報(bào)銷材料

              1、《西安基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通住院準(zhǔn)住證》;

              2、住院病歷首頁(yè)(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

              3、出院記錄(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

              4、診斷證明書(shū)(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

              5、財(cái)務(wù)票據(jù)(加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章,留原件);

              6、費(fèi)用明細(xì)單(加蓋醫(yī)院印章,留原件);

              7、本人身份證(驗(yàn)原件,留復(fù)印件);

              8、準(zhǔn)備一張申請(qǐng)人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準(zhǔn)確的開(kāi)戶銀行等信息,驗(yàn)原件,留復(fù)印件)。

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