院感自查報告
隨著社會不斷地進步，報告與我們愈發關系密切，報告中提到的所有信息應該是準確無誤的。你知道怎樣寫報告才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的院感自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
院感自查報告1
按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的'自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內感染控制制度不全面。
⑷院內感染控制細節做得不夠。
⑸院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺
小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
20xx年xx月xx日
院感自查報告2
20xx年婦產科的院感工作，將在醫院的統一領導下，加強與檢驗科、供應室的積極協作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫院感染漏報率
4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；
5、醫療廢物回收率100%。
二、落實措施
（一）加強教育培訓：將感染管理知識培訓納入本年度工作重點，采取院內講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進行醫院感染知識培訓。
1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。
2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的'預防控制及醫療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。
4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
（二）加強院感監測與管理工作
1、充分發揮院感質控管理小組作用，通過每季度的質控檢查及時發現問題及時糾正。
2、根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監測。
3、要求全科人員做好醫護人員的職業防護工作，并將每次受到職業暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過濾網每月清洗兩次，并記錄。
5、對使用中的紫外線每季度監測一次，并記錄。
（三）嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。
1、醫療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫療廢物暫存點集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。
院感自查報告3
院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結 匯報如下：
一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點科室醫院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫院感染監測要求，開展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學科、產一科、產二科、普外科開展了醫院感染目標性監測，在微生物室開展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發生起到了有效控制作用。
8、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開展首次現患率調查。為提高全院醫務人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的`發生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A 款 3個， B款11個，C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。
3、院感評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續改進。
2、院領導重視建筑衛生學監管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監督。
3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚臺縣醫院等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業防護工作的落實。
消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。
總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫務人員醫院感染控制意識逐步提高
檢查中發現，醫務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業防護制度得到落實，職業暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點部門，醫務人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進；
2、部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無菌技術操作存在污染環節。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術器械存放同一個區域，不符合要求。
5、醫療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。
通過此次檢查，發現我院醫院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業隊伍。因此，院感專職人員亟需專業理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質量與醫療安全。
院感自查報告4
新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看大病更難以及因病致貧、因病返貧的問題。我院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣衛生行政部門的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關于合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項管理制度。
一．新農合管理
1.農合資金使用與管理
按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由二名同志組成，職能明確，職責落實。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。新農合帳目資料齊全規范。對住院病人實行電話通知領錢，確保出院病人能夠及時得到補助。不存在虛假、挪用、擠占、超范圍使用新農合資金等違規問題。
2．凡是我院門診病人報銷時必須提供收費室打出的門診發票及醫生開具的新農合雙處方。對于住院病人要求有入院記錄，審核單，病歷，出院結算發票等有關資料。
3.新農合補償以后會逐月公示在鄉、村公示欄上。
二．醫療服務行為
我院就診患者所患疾病符合《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目、符合實行手術分級管理的要求，無超范圍服務行為。
日常管理和報銷補償嚴格按新農合的制度執行，無假冒參合身份就醫現象；無弄虛作假、虛擬住院病人，偽造病歷、處方、收費票據等騙取新農合基金等行為。
抽查了醫院5-10種銷量大、價格高的藥品，并與河南省最高限價進行核對，無超標準使用藥物，查看了病人病案的醫囑用藥，并與我院上報新農合結算的`藥品目錄進行核對，無差別。沒有把補償范圍外的病種、藥品、醫用耗材和診療項目變通為補償范圍內的行為，無擅自取消或降低住院起付線、擅自提高補償比例行為，補償憑證載明的報銷金額與合作醫療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額完全一致。
查看了我院夜間病人入住情況，與病案及日報表進行核對，沒有降低住院標準、門診轉住院、掛床行為。檢查了醫院的財務報表，藥品進銷存明細賬，并與醫院結報信息中的用量進行核對，完全一致。
三、財會、物價管理
我院嚴格按照河南省新農合服務項目價格進行收費，不存在自立項目收費、超標準收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。我院嚴格執行藥品招標配送管理，實行藥品零差價。庫存與藥品帳、藥品使用情況相符，有藥品出入庫制度。
四、行業作風建設
我院制定了完善的投訴處理制度、設置了投訴電話、投訴信箱，及時處理患者投訴問題。設置了新農合政策宣傳欄、公示欄，公示內容完整、規范、并及時更新。
院感自查報告5
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄。
（2）部分科室消毒硬件配備不全。
（3）院內感染控制制度不全面。
（4）院內感染控制細節做得不夠。
（5）院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
（1）建立組織明確職責，責任到人。
（2）健全完善制度約束人。
（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
（4）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
（5）開展室內室外衛生大清掃。
（6）做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。
三分開：污物回收物與發放凈物分開。
初洗與精洗分開。
未滅菌與已滅菌物品分開。
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的'問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的`一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告6
按照上級有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的'目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。
并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》并及時網報疫情。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規范。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報
追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查報告7
韓小營村衛生所依據上級部門頒發的醫療機構自查標準進行認真自查，現將自查結果報告如下：
1、證件資格：證件齊全，并上墻公示。
2、經營場所：面積合適，布局合理，衛生整潔。
3、醫療設備、科室設置：嚴格按照上級衛生部門的要求設置，科室、診療科目按照醫療許可證要求開展。
4、從業人員:醫護人員配備情況與級別要求相符合，執業地點在本醫療機構韓小營村內。
5、執行醫保政策情況：不存在醫療違規情況，按規定執行醫療費用結算規定。
6、為村民提供醫療服務情況：村民滿意情況良好，處方管理、診療基本符合上級要求。
7、收費、支出情況：藥品滿足醫保要求，按標準收費，價格公開，經營正常。
8、信息網絡建設情況：按規定及時進行上網結算服務，上傳醫保系統的.費用信息與醫療機構一致。
衛生室針對自查出現的問題及不足，及時進行了整改。請上級領導給予指導批評。
院感自查報告8
為了積極轉變工作模式，抓落實注重細節提升執行力，著力提升醫療衛生服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，努力構建和諧的醫患關系和良好的醫療秩序，切實加強醫德醫風建設。急診科在科內進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環節，如個別醫護人員責任心不強，業務不精；個別醫生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：
一、進一步完善急診“綠色通道”。建立重點病種如創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規范，加強科間緊密協作，強調對急危重癥患者現場急救和途中監護及時、規范，保證院前急救—院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫療服務。
二、加強業務學習。重點針對年青醫師、護士。外科組輪科醫師反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結經驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術等，使全科醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。
三、加強醫療質量管理，落實核心制度。強調急診醫師必須嚴格執行首診醫師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫生，有專科情況應及時請專科參與搶救，特殊病人或需多科協同搶救的`病人應及時報請醫務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協調搶救工作。
四、加強思想教育，增強責任心。針對自查督查過程中暴露個別醫生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫護人員的風險意思。強調規范操作、規范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫療糾紛的發生。
五、加大科室管理力度，規范收治急診病人。由于目前急診基礎設施、設備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規范收治病人現象時有發生。針對這個問題我科將加強醫生規范醫療行為方面的教育，增強大家醫療質量安全意思，加大管理力度，對個別醫生采取重點教育、警告、處罰相結合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫院有關管理部門另行處理。
六、堅決杜絕亂收費、亂加價、開單提成等不正之風，進一下規范職業行為，患者滿意率有較大提高。
院感自查報告9
為切實抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據市衛生局《轉發關于開展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作匯報如下：
一、加強領導，提高認識 醫院由院長、辦公室成員及科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產安全工作放到至關重要的位臵，高度警覺，采取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。
二、立即行動，認真開展安全工作大檢查 認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，并做到經常性的按時養護，確保各種設備安全
運行。
具體檢查內容：
1、安全穩定工作領導機構設臵和人員配備情況；安全生產宣傳教育培訓情況。
2、安全生產責任制的`落實情況。
3、突發公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產應急預案和處臵方案的制定、完善和演練情況。
4、醫療機構醫務人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線醫務人員持證上崗、值班情況，特種作業人員持證上崗情況。
5、門急診、病房等人員密集場所的疏散通道、樓梯和安全出口的設臵情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。
6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。
7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類電氣設備、電源線路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類生產設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。
8、我院使用、儲存易燃易爆化學物品、毒麻藥品、各類放射性、生物性、化學性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。
9、信訪、醫患糾紛梳理排查、處理情況。
10、救護車輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車連管理規定用車情況。
11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。
xxx
20xx年xx月xx日
院感自查報告10
在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本年度院內感染控制工作自查報告如下：
一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會匯報。
二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。 三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。 四：科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。 五：垃圾嚴格分類 ，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專人回收管理。 六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的.手消毒液。
七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。
但由于我科感染控制工作是一個持續改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。
20xx年1月05日
院感自查報告11
根據0000〔20xx〕21號文件《關于印發全縣藥品生產流通領域集中整治行動工作方案的通知》精神，我0立足實際，突出重點，對本0藥品安全管理工作進行全面自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、加強領導，嚴格落實藥品安全責任。
3月10日，衛生院成立了由院長、副院長、科主任、藥房人員等組成的衛生院藥品安全集中整治工作領導小組，由領導小組實行統籌用藥安全專項整治工作，組織開展了藥品安全形勢分析，及時消除了本院的藥品安全隱患。
二、廣泛宣傳，著力營造良好的安全用藥環境。
3月15日我院組織開展藥品安全知識講座，加強合理用藥和基本藥物知識的宣傳教育，使本院職工牢固樹立用藥安全意識，規范醫療行為，提高用藥水平，確保用藥安全。
三、高度重視，積極開展藥品安全自查活動。
3月25日我院組織對中西藥房所有庫存藥品進行逐一清查，清查項目包括藥品生產企業、批準文號、有效期、外觀質量等，清查未發現以食品、消毒產品、保健食品、冒充藥品使用的`情況，未發現過期失效、霉爛變質及國家食品藥品監督管理局公布的鉻含量超標藥品。
四、規范進藥，優先使用基本藥物。
本院使用的基本藥物采購一律通過00省醫藥集中采購平臺網上報送采購計劃，由省基本藥物配送招標企業進行統一配送，所有藥品一律進行零差率銷售。
五、嚴格把關，切實加強藥品質量管理。
購進的藥品嚴格按照規定逐一驗收,并建立了真實,完整的藥品購進驗收記錄,做到每個批次、每個品種質量驗收合格登記入庫，指定專人每天登記中西藥房及庫房室內溫濕度，做好藥品的在庫養護工作,藥品儲存按要求分類陳列和存放。藥品在出庫調劑發放時杜絕霉爛破損、風化變色、過期失效等質量問題，把藥品質量責任落實到每個崗位責任人。
六、提高認識， 嚴格落實各項規章制度。
根據《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院積極落實處方點評制度，由專人定期對衛生院處方質量進行點評分析，并將處方點評結果通過公示欄刊登。每月對住院醫師抗菌藥使用量進行雙排序統計，對過度使用抗菌藥物行為進行檢查，把不合格處方和病歷納入各科室年終考核及獎懲范疇。
院感自查報告12
東昌府區衛生局：
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。
并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。 原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的.感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換
藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分， 把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
聊城仁愛醫院
2013-8-13
院感自查報告13
20xx年，我院工會組織全體干部職工，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞市委中心工作，積極開展創先爭優活動，狠抓工作落實，推動了醫院工作的發展。為更好地落實黨的全心全意依靠工人階級的根本方針，充分發揮工會作為黨聯系群眾的橋梁紐帶作用，進一步調動廣大職工在改革、發展、穩定中的積極作用；總結一年來的工作經驗，查找不足，明確下一步工作打算。根據“關于對20xx年度全市工會工作進行檢查調研的通知”[（20xx）51號]文件精神，通過對照有關政策規定，廣泛聽取職工對工會工作的意見等形式，我們對工會組織建設、工會經費收繳、創先爭優等工作，進行了深入自查。現就自查情況匯報如下：
1、切實加強工會自身建設及規范化建設，依法維護職工的.合法權益、健全了工會工作的各項規章制度、落實了有關措施，工作、會議有記錄，走訪、處理、落實有登記，定期召開座談會，征取意見和建議，積極作好職工勞動保護工作，認真落實有關政策和待遇，工資足額發放、各種保險及時交納，關心愛護女職工工作和生活，“三八節”、“護士節” 積極舉辦活動，定期組織她們查體和進行健康知識教育。加強民主管理，工會組織建設工作達到先進星級標準。
2、切實加強職工的學習教育、促進醫院業務活動的開展，積極組織廣大職工認真學習“工會法”、“勞動法”等法律法規和上級工會精神，積極開展學習十七大精神、落實科學發展觀，并于今年4月份開展了“解放思想、發展中醫大討論”活動， 6月份開展了“創先爭優活動”，制定了活動方案、落實了措施，責任分解到了科室和個人，學習有計劃、檢查有結果、獎罰分明，各項活動的開展有利促進了醫院的業務工作、提高了醫療技術水平和服務質量、端正了行業作風、文明行醫、優質服務，做到了社會和經濟效益雙豐收。
3、切實加強了財務管理和經費審查工作，行政足額撥交工會經費，及時按比例上交工會經費，做到不欠交，嚴格按規定使用經費，杜絕不合理開支，按時完成上級分配的報刊征訂任務和其他有關任務，認真執行年度收支預算，加強了財產管理，會計基礎工作達標，工會經審組織健全，加強對工會經費收繳、使用、管理、審計工作。
總之，我院工會委員會在深入學習“關于對20xx年度全市工會工作進行檢查調研的通知”[（20xx）51號]文件的基礎上，通過對照有關政策規定，廣泛聽取職工對工會工作的意見等形式，采取有效措施對工會工作進行了自查自糾。我們將以這次以檢查為契機，加強工會工作的制度化、規范化建設，努力促進工會工作深入開展，充分發揮工會作為黨聯系職工群眾的橋梁紐帶作用，為努力構建和諧勞動關系、努力構建和諧的醫院做出應有貢獻。
院感自查報告14
20xx年xx月xx日12年10月20日我院安全生產委員會組織相關人員對衛生院重點安全要求范圍進行自查，先后對
1、供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；
2、放射科設施設備；毒麻藥品管理；消毒隔離；
3、內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統保養，確保正常運轉。
醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的`病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、護士長負責組織本科室人員對在病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。
加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。
結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位）。
20xx年xx月xx日我院辦公室人員再次對以上要求檢查內容進行自
以上是我院在本次安全穩定自查中所涉及到的方面，現將情況匯總上報市衛生局。我們將在今后的工作中，加大安全生產工作力度，杜絕安全隱患，為建設平安和諧寶塔做出新的更大的貢獻。
查，重點針對一線醫務人員持證上崗；救護車輛的規范使用；信訪維穩工作；辦公區、宿舍供電、供水情況等前次自查未涉及到的內容進行詳細檢查。
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20xx年xx月xx日
院感自查報告15
根據上級文件精神和標準化衛生室建設的要求，結合我中心管轄村衛生室的.情況，經過加強培訓，積極準備，現將自查情況總結如下;
1、綜合管理嚴格化。
我們根據上級文件要求，統一收費標準、收費票據，有固定資產帳目。統一使用招標采購的藥品，統一建立門診登記、處方管理、傳染病報告、疫情處理、防疫保健、健康教育、一次性醫療用品銷毀和登記、藥品使用、財務收支等規章制度。做到了防保有卡證，看病有登記、用藥有處方，收費有票據、消毒有記錄、財務有帳目、宣傳有固定欄。各項工作基本做到了有計劃、有小結、有總結，資料齊全、歸檔整齊。
2、房屋建設標準化。
根據《農村衛生服務體系建設項目村衛生室建設指導意見》規定的建設內容和配置標準，我中心管轄村衛生室均設置了診斷室、觀察室、治療室、藥房及計劃免疫室等，總建筑面積均達80平方米以上，各室布局合理、流程科學，尤其是治療室符合消毒無菌要求。
3、設備裝備齊全化。
我衛生室基本診療設備符合要求。聽診器、血壓計、體溫計、身高體重計、高壓消毒鍋、出診箱、治療盤、冷藏包、清創縫合包、、氧氣包、資料柜、藥品柜、輸液架、有蓋方盤等必備設備齊全。簡易吸痰器正在準備，設備有建檔管理、使用和維修記錄。
4、業務開展優質化。
村衛生室能開展一般傷病診治，及時轉診患者。能運用中醫藥方法診治疾病，配備中藥飲片及中成藥品種數在100種以上。處方書寫合格率達到90%以上，門診激素處方控制在5％以內，門診抗生素2聯及以上聯用處方控制在20%以內。全部配備和使用國家基本藥物，執行零差率銷售。
同時及時完成上級下達的公共衛生服務任務，基礎資料齊全，工作記錄連續屬實，有據可查。其中：計劃免疫“五苗”接種率鞏固在98%以上，結核病防治ＤＯＳＴ覆蓋率達100%；法定傳染病報告率、及時率、準確率均達100%，孕產婦和兒童系統管理率分別達90%和65%以上。有固定健康教育宣傳板，能夠協助中心完成本村農民健康檔案建立工作。
而且我村衛生室認真執行新農合相關政策，其中：次均門診費用控制在20元以內，新農合門診醫藥費及時報銷。無弄虛作假、濫檢查、亂收費等違紀違規現象發生。群眾滿意度達到90%以上。
5、醫德醫風和藹化。
室內設置了群眾意見箱，工作人員上崗著工作衣帽、佩上崗牌，衣帽整潔，精神飽滿，態度和藹，舉止文明，較好遵守醫德規范，無開大處方、亂收費等現象，患者滿意度在90％以上。嚴謹從醫，嚴格做人，深受病人信賴，醫術精湛，在各地區群眾中顯有較高聲譽。
衛生室標準化建設自查，對我村衛生室進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”有重要的意義。通過自查，我們認識到了自己的不足之處，在以后的工作中，我們將查漏補缺，努力創造條件，按照各項要求進行完善，為村民的健康創造良好的環境。
附件：
1、火車站社區衛生服務中心下安村衛生室標準化建設考核主要指標及自查打分表
2、火車站社區衛生服務中心東泉村衛生室標準化建設考核主要指標及自查打分表
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