精神分裂癥的治療方法
精神分裂癥的治療方法.一起來學習吧?
精神分裂癥中醫治療方法
對于精神分裂癥的中醫療法：
1、氣滯血瘀型
精神分裂癥中醫診斷標準：①舌質紫或瘀暗;②少苔，舌下脈曲張瘀血;③脈澀或弦。
精神分裂癥中醫治療：中草藥選新制柴胡湯。中成藥選血府逐瘀口服液。單方驗方選地龍。其他療法有電針、拔罐、按摩、推拿、藥浴、激光等。本型與偏執型大致相符。
2、痰火內擾型
精神分裂癥中醫診斷標準：①舌質紅或絳;②舌苔黃厚或黃膩;③脈滑數有力。
精神分裂癥中醫治療：中草藥選解郁化痰湯。中成藥選礞石滾痰丸。單方驗方選瓜蒂。其他療法有電針、過梁針、挑治、刮痧等。
取穴方一：頭兩側(相當于太陽穴)、肘彎處(相當于曲澤穴)。
方法：用點刺放血法。用三棱針在上述部位各點刺1針(點刺出血)，約流出紫黑血100毫升。隔15日左右再刺1次。
主治：精神分裂癥。一般因驚嚇所致，證見到處亂跑、嚎叫、啼哭或傻笑、唱歌等。
效果：屢用效佳。一般1-2次即可痊愈。
附記：引自《江西中醫藥》(2)1984。
取穴方二：分2組。一為人中、內關、太沖、十宣;二為風府、大椎、陶道、豐隆。
方法：1組穴用捏緊放血法。用三棱針在所選穴位點刺放血，體壯、證重者出血宜多。體弱、證輕者宜少。2組穴用刺血加拔罐法，先用三棱針點刺放血，針后拔火罐，以吸拔出血各5-10毫升為主。隔日1次，10次為1療程。
主治：精神分裂癥(狂證)。
效果：多年使用，效果甚佳。一般1-2次即可見效，連治2-3療程即愈。
取穴方三：分4組。即背正中線(督脈)各旁開1.4厘米處(雙側)相當于2、3胸椎間和3、4胸椎間為第1組;4、5胸椎間和5、6胸椎間為第2組;6、7胸椎間和7、8胸椎間為第3組;8、9胸椎間和9、10胸椎間為第4組。
方法：用割治加拔罐。按第1-4組順序，每次取1組。按先下后上，先左后右進行割拔。消毒后，用手術刀橫割穴位1.5厘米長，深達真皮下(約0.2-0.3厘米)。割后立即在刀口處連續用閃火法拔罐2次，每次6-8分鐘。第1次拔出血液約10-30毫升為宜，第2次少量出血或不出血。去罐后將云南白藥撤在刀口上，敷料封蓋。每隔2周1次，割完4組為1療程，中病即止，不必全割拔。
主治：精神病(精神分裂癥)。
效果：治療精神病162例，痊愈127例(占78%)，顯效24例(占15%)，進步5例(占30%)，無效6例。總有效率為96%。
附記：引自《河南中醫》(6)1984。禁忌：①對出血性素質，嚴重心臟病、高熱、局部水腫、急性感染及孕婦等均禁用此法。②此法不適用于腦疝、腦炎、腦外傷、中毒和豬囊蟲病等引起的患者。
取穴方四：曲澤、陽交、太沖、足三里。
方法：用點刺放血法。用三棱針在所選穴位或穴位附近血絡點刺放血，首次宜多(約總出血量15-30毫升)，以后遞減。體壯宜多，體弱宜少。每日或隔日1次。
主治：精神分裂癥(狂證)。
效果：多年使用，療效較為滿意。
附記：待病情控制后，可改為每周1次，直至痊愈。若同時配合藥物外治，效果尤佳。方用礞石滾痰丸15克，大黃、赤芍各30克，三棱、莪術各60克，其研細末。每取藥末15-30克，以蜂蜜適量調和成膏狀，敷于臍孔中，外以紗覆蓋，膠布固定。每日換藥1次。本方適用于周期性精神病。
精神分裂癥西醫治療方法
(一)治療
精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著重要作用。支持性心理治療，改善病人的社會生活環境以及為提高病人社會適應能力的康復措施，亦十分重要。一般在急性階段，以藥物治療為主。慢性階段，心理社會康復措施對預防復發和提高病人社會適應能力有十分重要的作用。
1.抗精神病藥物治療 抗精神病藥物，又稱神經阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀，40多年來廣泛應用于臨床，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。有作者統計近100項(AF Lehman，1998)雙盲對照，發現抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效，而對照安慰劑僅5%～45%左右。
最常用的抗精神病藥物，最早在20世紀50年代發現的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(Phenothiazine)藥物;繼之出現以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(Butyrophenone)，以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(Thioxanthene)藥物。按臨床作用特點，可分為低效價和高效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，以鎮靜作用強、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對心血管和肝功能影響較明顯為特點，治療劑量較大。第二類以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表。此類藥物的抗幻覺、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴重，無鎮靜、抗興奮作用，對內臟功能的副作用較輕。此外又發現苯甲酰胺類(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物。
非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮靜和抗精神病癥狀的作用，而錐體外系副作用甚輕。其主要副作用是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用。一度在國際上停止使用，但以后發現氯氮平對難治性精神分裂癥的療效優于前幾類抗精神病藥物而又開始在臨床應用。但需要長期監測白細胞總數及分類，尤其在治療早期。此外，氯氮平的發現引起了神經生化和精神藥理學界對5-HT拮抗作用在治療效果以及神經阻滯劑耐受性方面的關注(Fleischnacker WW，1999)。
為減輕上述抗精神病藥物的副作用，出現了第二代抗精神病藥物，如既作用于DA受體，又作用于5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學結構類似，但沒有白細胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。
藥物的選擇，應考慮到臨床癥狀特點以及病人的軀體狀況特點。
(1)急性期系統藥物治療：首次發病或緩解后復發的病人，抗精神病藥物治療力求系統和充分，以求得到較深的臨床緩解。一般療程為8～10周。常用抗精神病藥物的劑量如下：
�、俾缺海褐委焺┝恳话銥�300～400mg/d。60歲以上老年人的治療劑量，一般為成人的1/2或1/3。
�、趭^乃靜：除鎮靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。對心血管系統、肝臟和造血系統的副作用較氯丙嗪輕。適用于老年、軀體情況較差的患者。成人治療量40～60mg/d。
�、廴海核幬锊粌H無鎮靜作用，相反有興奮、激活作用。有明顯抗幻覺妄想作用。對行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效。適用于精神分裂癥偏執型和慢性精神分裂癥。成人劑量20～30mg/d。
�、芊哙ご迹菏嵌□１筋愃幬铩１舅幠茌^迅速地控制精神運動性興奮，有抗幻覺妄想作用，對慢性癥狀亦有一定療效。錐體外系副作用較明顯。成人治療劑量12～20mg/d。
�、莘哙鐕�(三氟噻噸，復康素)：本藥對陰性癥狀效果較好。劑量10～20mg/d。日量在20mg以上時，易出現錐體外系副作用。對造血系統、肝、腎無毒性作用。起效較快，2周內見效。
�、拗槁揉鐕�(氯噻噸，高抗素)：本藥對妄想、幻覺以及興奮、沖動等行為障礙效果較好。每片10mg，治療劑量40～80mg/d。起效較快，1周可出現療效。
�、呗鹊剑阂蚱溆忻黠@抗精神病作用，而錐體外系副作用甚輕，而開始應用于臨床。其主要缺點是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用，出現率約1%左右。需要定期檢測，治療開始2個月需每周1次，3個月后需每2周1次。一旦出現粒細胞減少，應立即停藥。國內外雙盲研究資料顯示，氯氮平對急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同，但對難治性精神分裂癥療效優于氯丙嗪(Meltzer HY，1995)。國外對難治性精神分裂癥6周雙盲、多中心協作資料(Kane，1988)，發現氯氮平600mg/d的療效優于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者為4%。常用治療劑量300～400mg/d。
�、嗍姹乩�(Sulpiride)：臨床總療效與氯丙嗪相接近，對控制幻覺、妄想、思維邏輯障礙有效外，對改善病人情緒、與周圍人接觸亦有治療作用。治療平均劑量600～800mg/d。
20世紀90年代以來，出現了第二代新型抗精神病藥物。這類藥物的藥理作用不僅限于D2受體，同時作用于5-HT2受體及其他受體。其特點是錐體外系副作用等明顯低于第一代。
�、崂嗤�(維思通)：是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑。其主要優點是錐體外系副作用較輕，除對妄想等陽性癥狀有效外，亦能改善陰性癥狀。國內多中心研究發現，利培酮治療精神分裂癥對陽性癥狀及陰性癥狀均有效，患者對該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范，1998)。成人治療劑量為3～4mg/d，個別可達6mg/d。
�、鈯W氮平(奧蘭扎平)：作用于D4、D3、D2受體及5-HT2、α2受體。較氯氮平的優點是無粒細胞缺乏的嚴重副作用，無錐體外系副作用。國內臨床研究發現，奧氮平對陽性、陰性癥狀以及一般精神病態均有良好療效，錐體外系不良反應少(舒良，1999)。成人治療劑量為5～20mg/d。
?長效針劑：適用于有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人，以及處于鞏固療效、預防復發維持治療階段的病人。
治療劑量：屬于吩噻嗪類藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg，每2～3周肌內注射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;屬于丁酰苯類的有癸氟哌啶醇(安度利可長效針劑)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。少數病人可用至每周120mg。
此外，硫雜蒽類的長效針劑： 癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯，氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌注20～40mg，對改善慢性癥狀有效，且療效較快。癸酸珠氯噻醇 (癸酸氯哌噻噸)，每2周肌注200mg，對改善陽性和陰性癥狀均有效。
維持治療：癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg，每4～6周肌注一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。
藥物的劑量因人而異。一般從小劑量開始，逐漸加量，速度因個體對藥物的耐受情況和對藥物的敏感性而異。一般于10天至2周內加至治療劑量，一般在治療量4～6周內可控制急性精神分裂癥癥狀。
對有明顯自傷、傷人、興奮躁動病人，宜迅速控制興奮，防止病人發生意外。人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌注， 2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治療(3～4次/d，每次5～10mg)，與口服常規給藥相比，有療效短、顯效快、安全的優點。約50%病人在兩周內明顯改善精神癥狀。氯丙嗪可引起低血壓副作用，老年血壓高者慎用。
(2)繼續治療和維持治療：
�、倮^續治療：在急性期精神癥狀業已得到控制后，宜繼續用抗精神病藥物治療劑量持續1個月左右，以期使病情獲得進一步緩解。然后逐漸減量進行維持治療。
�、诰S持治療：旨在減少復發或癥狀波動而再住院。現有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對預防本病的復發十分重要。Kane總結了21篇1970～1986年發表的雙盲和安慰劑對照的有關研究，證明采用抗精神病藥物的維持治療對減少復發或再住院十分有價值。最近有一大宗臨床觀察，在急性癥狀控制后的第1年，如服用抗精神病藥物，復發率20%～25%，服安慰劑者為55%。另有作者(Hegarty等)報道維持治療3年觀察，發現抗精神病藥物維持治療組在預防復發上較安慰劑組高2～3倍。長效制劑的療效和口服制劑無差異。間斷治療一出現癥狀就加藥的效果，不如連續藥物治療。
維持治療的時間一般在癥狀緩解后不少于2年。如病人系復發，維持治療的時間要求更長一些。這一階段的抗精神病藥物逐漸減量，以減至最小劑量而能維持良好的恢復狀態為標準。一般在3～6個月后逐漸減至治療量的1/2，如病情穩定，可繼續減量，減至治療量的1/4或1/5。如病人為第2次發作，藥物維持的時間更長一些。即使用較低劑量維持，定期復查，隨時調整劑量，可避免復發。
(3)劑量、療效和副作用：抗精神病藥物治療中注意藥物副作用。對兒童、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低。
當前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大。國內抗精神病藥物臨床療效、劑量與血藥濃度測定研究(舒良等)發現高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同，但前者副作用大于后者。最近國外PET的研究資料(表9)表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經節D2受體80%被阻滯。
這種低劑量已能在大部分病人身上產生抗精神病的作用。劑量加大可能增加鎮靜作用，但這同時副作用相應增加，特別是錐體外系副作用及其有關處理較費事的遲發性多動癥。故國外有作者建議為進一步控制興奮，可合并短期苯二氮卓類等藥物控制興奮。
從上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利達嗪(甲硫達嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神經節DA受體的75%～80%受體阻滯。
(4)合并治療：原則上應盡可能使用一種抗精神病藥物。有必要時，可將低效價和高效價神經阻滯劑合并使用，但宜以一種為主。抑郁癥狀在精神分裂癥病人可見，可能來自疾病本身，或是心理反應。有報道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑郁癥癥狀。比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對精神分裂癥癥狀和抑郁現象的療效，發現前者對抑郁癥狀的療效明顯高于后者，除部分系由于陽性、陰性癥狀的改善，錐體外系反應消失外，部分是由于對情緒改善的直接作用(Tollefson GD，1998)。當抑郁癥狀嚴重時，可合并抗抑郁藥物治療。
中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧，每片40mg，含Ginkgo-biloba 9.6mg)，系抗氧化劑，對腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用。北京醫科大學經臨床多中心對照研究驗證，發現合并原有抗精神病藥物，治療6～8周后能改善慢性精神分裂癥癥狀。劑量銀杏葉提取物80～120mg，3次/d，療程8～12周(羅和春，1997)。其作用機制有待研究。
長期使用大劑量神經阻滯劑，易出現遲發性運動障礙，目前尚缺乏有效治療方法，應盡量避免其發生。故應：①盡可能用最低有效劑量，保持最佳效應;②避免用超大劑量;③盡可能少用抗膽堿能藥物;④早期識別主要副作用，及時調整藥物種類或劑量;⑤北京醫科大學精神衛生研究所的雙盲研究臨床驗證口服異丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注異丙嗪50mg，2次/d，數周可明顯減輕遲發性運動障礙癥狀(楊旭東，1999;楊甫德，1998)。抗錐體外系副作用的藥物，如苯海索，宜在副作用出現后才合并使用。
2.當前抗精神病藥的新進展
(1)概述：自從20世紀50年代氯丙嗪問世以來，各國先后研制了多種抗精神病藥，為數成百上千，形成了好幾種類別和系列。但是，這些藥物對精神分裂癥的療效，實際上都沒有超過氯丙嗪的水平，這種狀況直到出現了氯氮平以后才有所改觀。我國早在1970年就已經開始在臨床上廣泛應用氯氮平。從30年的應用經驗看來，可以認為此藥療效既好，錐體外系不良反應又少，而且它導致粒細胞缺乏的可能，實際上可以預防。對于這一成功經驗，雖然我國醫生自己沒有清楚地意識到它的重要性，但卻著實震驚了各國精神科醫生和制藥業。為此，Sandoz藥廠特地資助Kane進行研究，把268例曾經應用多種抗精神病藥治療而未見療效的難治性精神分裂癥患者，隨機分成兩組，一組用氯丙嗪，另一組用氯氮平治療。結果發現，氯丙嗪組只有4%好轉，而氯氮平組卻有37%見效，兩者相差懸殊。從此，美國FDA才給氯氮平的臨床應用“開禁”，但還是心有余悸，規定在使用時必須留有余地，要求每周驗血以防粒細胞缺乏的發生。正如我國臨床醫生的經驗一樣，各國醫生對氯氮平的療效贊嘆不已，但是對于那么多的限制和次數繁多的驗血，也實在感到不便。
與此同時，氯氮平的出現又澄清了另一個問題：錐體外系反應與抗精神病藥的療效并沒有直接關系，也就是說，錐體外系反應并不是治療所必需;氯氮平幾乎沒有錐體外系不良反應，而療效卻很好。另外，氯丙嗪等藥，尤其是舒必利，由于較多地持久地阻斷了多巴胺受體，從而大大增加催乳素水平，影響了正常的內分泌功能，導致性功能和月經的異常。氯氮平則不同，它與多巴胺受體結合不多，也不持久，在這方面的不良反應就明顯減少。
(2)新一代抗精神病藥：各國醫藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應卻較少的原因，一般認為有以下幾種可能，或許可以作為研制新抗精神病藥的依據。
�、俾鹊郊饶茏钄喽喟桶稤2受體，又能阻斷5-HT2受體：從這種理論看來，似乎作為理想的.抗精神病藥，其阻斷5-HT2受體的作用應該越大越好，與5HT2/D2結合的比例應越高越好(即抑制常數的比例應該越小越好)。從表10和表11可以看到各種抗精神病藥與受體結合的資料。
表11所示都是與受體結合的抑制常數，數值越小，說明它與受體的親和力越大。氯氮平與D2的結合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮為氟哌啶醇的1/3，奧氮平則是1/11。由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應仍較多的原因所在。在表10中，還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應及嗜睡作用較大，就因為它們與M及H1的結合，遠遠高于氟哌啶醇等藥，也高于利培酮。
②氯氮平較少結合多巴胺D2受體，較多結合多巴胺D4受體：如果這是氯氮平療效較好的關鍵所在，那么作為理想的新抗精神病藥，其與D4受體的結合應該越多越好，D4/D2結合的比例應越大越好(即抑制常數Ki的比例越小越好)。從表12可以看到各種抗精神病藥的D4/D2抑制常數的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奧氮平的數值最小，似乎可以說明問題。但是有人研制合成了專門與D4結合的藥物，卻對精神分裂癥根本沒有治療效用。因此看來D4并不一定是關鍵所在。
�、勐鹊降奶攸c可能在于它能結合其他受體(如NMDA)：若確是如此，尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑。最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關系，就是基于這一可能。
�、苈鹊诫m然結合D2，或許其亞型和效應并不相同：舒必利似乎就是如此，但其療效卻不盡如人意。舒必利的幾個同類藥物都因為不良反應等問題，最終未能進入臨床�？磥磉@條途徑并不一定能夠如意。
在以上這些說法中，最為流行的是第1種。不少制藥集團就從這個理論出發，研制了多種新的抗精神病藥，例如奧氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齊拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延長，已遭FDA禁用)。為了有別于氯丙嗪之類的經典抗精神病藥，往往把氯氮平和這些新藥一起統稱為“非典型抗精神病藥”。歸納起來，其特點有3個：
A.很少或沒有錐體外系不良反應，很少或沒有遲發性運動障礙。
B.對精神分裂癥的陰性、陽性和認知癥狀的療效都比較好。
C.不增加或很少增加催乳素。
自20世紀90年代以來，非典型抗精神病藥已自成一族，由于它們的不良反應較少，療效較好，因此比較受患者歡迎。其用量已占總用藥量的相當大部分，在有些地方已超過一半以上。
(3)理想抗精神病藥：作為一種理想的抗精神病藥，應該有以下條件。
�、侔踩菏紫葢撌前踩瑢τ谛�、肝、腎等臟器沒有毒性。
�、诓涣挤磻伲焊鞣N不良反應都應該比較少，最好沒有或很少有錐體外系不良反應;特別應該沒有不可逆的不良反應，如遲發性運動障礙。
�、郫熜Ш茫翰徽搶τ陉栃�、陰性，還是認知癥狀，都應該有效。
�、芸梢蚤L期維持服藥以預防復發：藥物適合長期應用，并能通過維持服藥來有效地預防精神病的復發。
�、莘ê唵�、方便：最好能夠一步到位，一下子就達到治療劑量，不必逐步調整。如果能有長效作用，就更理想。
�、迌r廉物美：因為精神分裂癥需要終身服藥，藥價是一個很實在的問題，不能簡單地把療效較好、生活質量較高、能夠及早恢復工作等作為借口，套用所謂宏觀的衛生經濟學計算方法來掩蓋藥價昂貴的事實。
(4)抗精神病藥物的療效：抗精神病藥如能奏效，原有的精神分裂癥癥狀理應完全消失，而且患者應當恢復自知力，這才稱為“痊愈”。經典的抗精神病藥雖然相當有效，但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥后未見顯效(癥狀評分減少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有較多殘留癥狀。
著名的國際精神分裂癥研究(IPSS)在9個國家和地區進行了細致的調查，發現精神分裂癥最多見的癥狀是“缺乏自知力”，97%病例都有這種表現。至于在治療之后能否恢復自知力，似乎最有關系的因素可能是病程長短和癥狀緩解是否充分，與抗精神病藥的種類也有一定關系。除此之外，精神分裂癥的癥狀主要表現在以下4個方面：陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認知缺陷(圖1)。
①對陽性癥狀的療效：陽性癥狀主要包括妄想、幻覺、怪異行為以及陽性思維形式障礙。前三者也就是所謂的“精神病性癥狀”，后者是指除了思維中斷之外的思維形式障礙。已如前述，即使對于陽性癥狀，經典抗精神病藥的效果也不夠理想。目前看來，還是氯氮平的療效最好，明顯優于氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病藥都是如此，目前還不敢定論。至于它們的療效是否優于氯氮平，更有待臨床驗證。
�、趯﹃幮园Y狀的療效：陰性癥狀包括：
A.情感淡漠，也就是在情感的體驗和表達上都有所缺陷。
B.思維貧乏，以致言語的質和量都減少。
C.對環境和事物的興趣減退。
D.社交缺陷，往往趨于孤獨。
E.注意力難以集中。
雖然眼下時行用量表來對陰性癥狀籠統地進行評定的方法，但實際上問題并非如此簡單。應該說，陰性癥狀還有原發與繼發之分。原發性陰性癥狀是精神分裂癥的病因本身所造成，也可稱為“缺陷綜合征”(defective syndrome)。繼發性陰性癥狀則可能出于以下幾種原因：其一，陽性癥狀(如幻覺妄想)有可能引起類似陰性癥狀的繼發性表現。例如患者幻聽豐富，就會對外界環境無動于衷，給人以情感淡漠的印象。隨著幻聽的減輕，這種“陰性癥狀”也就會有所好轉。因此可以說，隨便哪一種抗精神病藥恐怕都會有這種功效。其二，精神分裂癥的情感癥狀(例如抑郁)也有可能在量表上被誤評為情感淡漠。其三，抗精神病藥的錐體外系不良反應(例如面無表情、運動不能等)更有可能被評為“陰性癥狀”。因此，在應用錐體外系不良反應較重的抗精神病藥時，往往會出現“越是治療，‘陰性癥狀’越重”的現象。最后，還有一部分陰性癥狀實際上是環境單調所造成。有些患者在離開醫院進入社區生活后，陰性癥狀竟然明顯好轉，就是這個道理。總的說來，精神分裂癥初發病例，只有10%顯示原發性陰性癥狀。如果沒有得到較好的治療，原發性陰性癥狀還會明顯增多。據統計，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原發性陰性癥狀�，F有的抗精神病藥對原發性陰性癥狀能否奏效，還是一個值得研究探討的問題。如今，有些報道認為氯氮平或一些新的抗精神病藥都有治療陰性癥狀的功效，實際上很可能只是它們能夠消除陽性癥狀，從而使原來陽性癥狀所引起的類似陰性癥狀那樣的繼發性表現有所好轉;而且它們較少引起錐體外系不良反應，所以“陰性癥狀”評分較少，而不一定是真正地對原發性陰性癥狀有效，見圖2所示。
由此看來，對于這種宣傳介紹，必須予以慎重剖析和反復驗證，不宜貿然輕信。
�、蹖η楦邪Y狀的療效：大約30%精神分裂癥病例伴有抑郁或消極意圖(甚至自殺行為);有的與陽性癥狀相伴發生，有的出現于陽性癥狀緩解之后，后者往往稱為“精神病后抑郁”。據統計，至少10%精神分裂癥患者有自殺意圖或行為，當然也可能是由于幻聽等陽性癥狀，其原因不一定是抑郁。
對于精神分裂癥所伴抑郁，有必要進行仔細分析。如果它是精神分裂癥本身癥狀的一個部分，患者對于這種抑郁癥狀必然沒有自知力，也不要求予以治療糾正;對于這種抑郁，抗精神病藥應該可以奏效。相反，如果患者對于自己的抑郁情緒具有自知，而且迫切要求治療，那么，這種抑郁很可能是藥物或心理反應所引起;可以采用的措施應該是：更換藥物品種，并用抗抑郁藥，或者干脆予以電休克治療。
值得一提的是：有些醫生遇到沒有自知力的抑郁患者，感到難以診斷。如果說是抑郁癥，患者沒有自知力，覺得不夠典型;如果說是精神分裂癥，又缺乏標準典型的癥狀。于是往往就給予所謂“不標準的抗抑郁藥”舒必利來進行治療。結果情況有所好轉，就此流傳出“舒必利可以治療抑郁癥”的說法。實際上，舒必利所治療的是“伴有抑郁的精神分裂癥”。就這樣，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁癥的治療常規予以停藥，結果病情便急劇惡化，出現典型的幻覺妄想;這一點懇請臨床醫生注意和重視。
如今尚有傳說，某種新抗精神病藥可以治療抑郁。實際上不少病例就在應用這些藥物以后、精神分裂癥癥狀得到明顯好轉的同時，出現了精神病后抑郁。如果這些藥物真能治療抑郁，那就不應該出現這種現象。因此，對于這種說法必須慎重對待，必須分清此“抑郁”是精神分裂癥癥狀表現的一個成分，還是真正的抑郁癥。對于后者，恐怕還是應用抗抑郁藥治療為妥。
�、軐φJ知缺陷的療效：認知功能是指從環境、過去經歷和其他方面獲得感知信息，并進行組織和加工利用的過程，一般是指記憶、思維、語言和解決問題等方面的能力。以前總認為精神分裂癥并不影響認知功能，因此不會殃及智能。其實不然，據張明園等調查，正常老年人的認知功能測驗CASI總分為92.0，老年性癡呆為31.8，而老年精神分裂癥患者為60.5，說明精神分裂癥確實會影響認知，影響智能。不少研究發現，即使是年輕精神分裂癥患者的智能也較差。有人懷疑這是長期住院的單調生活所致，但是因其他疾病長期住院的患者卻沒有這種現象。由此看來，認知缺陷是精神分裂癥本身癥狀的一部分，尤其是慢性病例更顯嚴重。從現有資料看來，經典抗精神病藥并不能改善認知缺陷，而卻有可能因為藥物阻斷了多種受體，反而使之加重。此外，另有文獻報道抗膽堿能藥(如苯海索)也會加重認知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病藥是否真正能夠使之改善，還有待設計良好、不帶偏見的研究予以驗證和澄清。不少學者指出，對于那些由藥廠資助的研究結論，應該慎之又慎，切勿輕信。
根據前述那種“既阻滯D2又涉及5-HT2才能提高療效”的理論，應該說只有利培酮或奧氮平那樣的藥物，才具有可與氯氮平相媲美的療效。但是有些藥物，如五氟利多和氟哌啶醇，對于5-HT2并沒有顯著的阻斷作用，卻也有很好的效果，這又該如何解釋?看來，問題并非如此簡單，所謂的D2-5-HT平衡學說不見得就是真理。
此外，究竟該不該應用“靶癥狀”這個概念?“某種藥物對某種‘靶癥狀’特別有效”，這種說法有無根據?從理論上看來，如果某種癥狀有它自己的特殊病理機制，而且又有能夠針對這種病理機制的藥物，那么才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”。精神分裂癥有它自己的病理機制，或許就在D2，或許就在5-HT2，或許同時在于兩者，或許在于其他方面;但無論如何是一個統一的病理機制。正如大葉性肺炎是一種疾病，是一個整體;青霉素或頭孢類抗生素是針對病因的治療，止咳藥只是輔助藥物。醫師絕對不會、也不應該單用止咳藥來治療大葉性肺炎。也沒有哪一個內科醫師相信青霉素是針對高熱這個“靶癥狀”的藥物，或者相信頭孢類抗生素是針對咳嗽這個“靶癥狀”的藥物。在內科醫師眼里，青霉素或頭孢類抗生素都是針對病因——肺炎鏈球菌的治療藥物。同樣地，治療精神分裂癥，也不應該單用“專門治療幻聽”的藥物(如果有的話)，正如“頭痛醫頭，腳痛醫腳”那樣。如果陽性或陰性癥狀確實各自有其特殊的病理機制，那么或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀的特殊藥物，把它們中間的一個作為“靶癥狀”。遺憾的是，目前還未能闡明陽性或陰性癥狀各有什么樣的特殊病理機制。如果陰性癥狀確實是額葉功能減退，是額葉的多巴胺通路不暢，那么能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物，就將是能夠針對陰性癥狀這個“靶癥狀”的特效藥物。很可惜，現有的抗精神病藥都具有同樣或類似的藥理機制。所以從理論上說，不可能存在各種不同的“靶癥狀”。有的藥物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反應較大，所以在應用于興奮躁動病例時，似乎效果較為明顯;其實，沒有嗜睡副反應的氟哌啶醇，對興奮躁動病例同樣有效。所以，不應該把興奮躁動說成是氯氮平的“靶癥狀”。按照同理，也沒有根據說某藥所針對的靶癥狀是幻覺或妄想……也就因為如此，近年來已不提倡“靶癥狀”的說法;這些新一代抗精神病藥，也不再強調各自能治療哪種靶癥狀了。
基于同樣理由，目前在國際上很流行的“治療譜”的說法，也是不正確的概念。精神分裂癥的陽性、陰性癥狀，與細菌的陽性、陰性類別，是完全不同的兩種概念，不應該混為一談，也不應該生搬硬套地借鑒過來隨便應用。現在很流行的說法是：“某某藥是廣譜藥，某某藥對陽性、陰性癥狀都有效”，實際上與“靶癥狀”是同樣的謬誤。其實，抗精神病藥與抗生素不一樣。抗生素有專治革蘭陽性菌的，有專治革蘭陰性菌的。如能兼治兩者的，稱為廣譜抗生素�？咕癫∷幉⒎侨绱耍瑥膩頉]有哪一種抗精神病藥是專治陰性癥狀的，也沒有哪一個抗精神病藥是專治陽性癥狀的;一般都是陽性癥狀先奏效，然后陰性癥狀才有所好轉。實際上，有經驗的精神科臨床醫師都知道：應用抗精神病藥治療精神分裂癥，第1個見效的癥狀是興奮躁動，其次是幻覺，然后是妄想、思維形式障礙，再后是情感淡漠，最后才是自知力的恢復。所以說，這實際上是一個見效的“層次”問題。臨床經驗告訴我們，在治療之初，各種藥的效果都不相上下。但是后來，有的藥(如氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇)見效的層次較淺，也就是說，到了一定程度，就停滯不前，再也沒有進展了。有的藥能使幻覺減少，但就是無法徹底消除，更談不上自知力的恢復。利培酮的效用與氟哌啶醇也相類似。相比之下，似乎奧氮平和氯氮平的療效層次比較深，治療比較徹底(圖3)。
(5)抗精神病藥物的安全及不良反應問題：抗精神病藥往往與不少受體有親和力，因此除了藥物的治療作用以外，還具有不少不良反應。氯丙嗪就有很多副作用，其中有的并不一定有壞處，甚至還有一些治療意義。例如氯丙嗪的鎮靜催眠作用，對于急性興奮躁動患者還是有益的;但是對于已經緩解的病例，就成了不受歡迎的不良反應了。此外，氯丙嗪對心血管、血壓和肝功能，都有不良影響，也曾導致猝死。但是，氯丙嗪的療效還比較好，錐體外系反應也不算嚴重，于是這些缺點便被掩蓋了過去;實際上，長期服用氯丙嗪所產生的問題相當嚴重。與之相比，氟哌啶醇的不良反應并不太多，但是錐體外系不良反應太嚴重，就很難為醫師和患者所歡迎。表13顯示了抗精神病藥的常見不良反應。
�、偎幬锏男呐K安全性：作為一種治療疾病的藥物，首要的當然是安全。有些藥物對心臟有毒性，會影響心室內傳導功能，就有可能顯示出心電圖QT間期延長。輕的會發生頭昏、心悸或昏厥，重的會導致室性心動過速，甚至猝死。QT間期的長短往往受到心率影響，心率快時QT短，心率慢時QT長，所以在判斷QT是否正常時，必須考慮心率這個因素，應該按心率予以校正，校正后的QT稱為QTc。校正QT的公式有兩個：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用，但心率較快時，QTc值過大，不夠準確。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠，受心率影響較小。正常QTc應在500ms以下，否則便會出現室性心律異常。此外，如果原來QTc正常，在用藥后QTc延長60ms以上，也有可能出現室性心律異常。表14列舉各種抗精神病藥對心臟(QTc)的影響。
以硫利噠嗪(甲硫達嗪)用藥后QTc的延長最多。口服氟哌啶醇影響較小，而靜脈注射氟哌啶醇卻有2%病例的QTc達500ms以上，也就是說2%病例有出現室性心律異常的可能。壽廷多的QTc延長也較多，而且有4.0%病例達500ms以上，所以被FDA禁用。齊拉西酮因有多達1.2%病例的QTc達500ms以上，因此FDA推遲了幾年才勉強批準在臨床應用，但規定必須在說明書上用黑體字表明有引起心臟不良反應的可能，請用藥者注意。FDA也曾規定硫利噠嗪必須用黑色藥盒以示危險性。在所有各種抗精神病藥中，只有奧氮平的QTc延長值最小(表5)，也沒有QTc達500ms以上的病例。從Pfizer公司為申報齊拉西酮所做的比較公正可靠的研究(表15)，也可以看出奧氮平是對QTc影響最小的藥物。在該研究中，用藥后出現QTc延長60ms以上的有齊拉西酮和硫利噠嗪;用藥后出現QTc延長75ms以上的只有硫利噠嗪�？磥恚壳安粫鹦呐K不良反應的抗精神病藥只有奧氮平。
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