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      1. 交通事故保險(xiǎn)理賠委托書

        時(shí)間:2022-11-08 14:03:51 委托書 我要投稿

        交通事故保險(xiǎn)理賠委托書(4篇)

          只要在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天,用到委托書的事務(wù)越來越多,你所見過的委托書是什么樣的呢?下面是小編精心整理的交通事故保險(xiǎn)理賠委托書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        交通事故保險(xiǎn)理賠委托書(4篇)

        交通事故保險(xiǎn)理賠委托書1

          甲方,系_______________妻子

          身份證號(hào):__________________________

          身份證號(hào):________________________

          身份證號(hào):_____________________________

         。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:____________________年__________月__________日;地點(diǎn):_____________

         。ǘ┦鹿矢艣r:____________________年__________月__________日中午,_______________駕駛__________與____________在__________發(fā)生交通事故,_____送_____醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

         。ㄈ﹨f(xié)議條款:

          甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在__________分局交通警察支隊(duì)的見證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

          1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)__________萬元(小寫:__________元)整,其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_________萬元和剩余款項(xiàng)__________萬元。

          2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同__________分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況,出具相關(guān)文件或證明。

          3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

          4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__________萬元,剩余款項(xiàng)__________萬元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

          5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

          6、甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

          7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,__________分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

          甲方:_____________

          乙方:_____________

          丙方:_____________

          ___________年__________月__________日

        交通事故保險(xiǎn)理賠委托書2

          甲方,系XXX妻子,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

          乙方,系XXX車駕駛員,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

          丙方,系XXX車所有人,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

         。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間:XXXX年XX月XX日;地點(diǎn):

          (二)事故概況:XXXX年XX月XX日中午,XXX駕駛XXXX與XXXX在XXXX發(fā)生交通事故,XXX送XX醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

          (三)協(xié)議條款:

          甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在XX分局交通警察支隊(duì)的見證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

          1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)XX萬元(小寫:XX元)整,其中包括已預(yù)付人民幣XX萬元和剩余款項(xiàng)XX萬元。

          2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同XX分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況,出具相關(guān)文件或證明。

          3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

          4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金XX萬元,剩余款項(xiàng)XX萬元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

          5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

          6、甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

          7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,XX分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

          甲方:

          乙方:

        丙方:

          XXXX年XX月XX日

        交通事故保險(xiǎn)理賠委托書3

          協(xié)議相關(guān)方 性別: 身份證號(hào)碼:

          甲方 系xxx妻子 系xxx父親 系xxx母親 系xxx兒子

          乙方 系xxx車駕駛員

          丙方 系xxx車所有人

          一. 事故發(fā)生時(shí)間: 年 月 日;地點(diǎn):

          二. 事故概況: 年 月 日中午,xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故,xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

          三. 協(xié)議條款:

          甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在xx分局交通警察支隊(duì)的見證下, 經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

          1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)xx萬元(小寫:xx元)整,其中包括已預(yù)付人民幣xx萬元和剩余款項(xiàng)xx萬元。

          2. 甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同xx分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況,出具相關(guān)文件或證明。

          3. 甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

          4. 本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬元,剩余款項(xiàng)xx萬元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

          5. 丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

          6. 甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

          7. 本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,xx分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

          拓展知識(shí):

          交通事故保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的

          1、死亡賠償金

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規(guī)定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計(jì)算。

          2、交通費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定:“?交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。 (就診、轉(zhuǎn)診、購(gòu)費(fèi)、購(gòu)輔助殘具、參加喪葬)

          3、住宿費(fèi)

          外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費(fèi)用

          住宿費(fèi)=國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差住宿標(biāo)準(zhǔn)*住宿天數(shù)(40元/天)

          4、醫(yī)療費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定,醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性有異議的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

          醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額,按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi),賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然要發(fā)生的費(fèi)用,可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。

          5、誤工費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定:

          誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。

          誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的,誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

          受害人有固定收入的,誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無固定收入的,按照起最近三年的平均收入計(jì)算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。

          6、護(hù)理費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定

          護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

          護(hù)理人員有收入的,參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算,護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的,參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞動(dòng)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的,可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。

          護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)為止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的,可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限,但最長(zhǎng)不超過二十年。

          受害人定殘后的護(hù)理,應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配置殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。

          7、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以根據(jù)當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

          受害人確有必要到外地治療的,因客觀原因不能住院,受害人本人極其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi),其合理部分應(yīng)予賠償。

          住院伙食補(bǔ)助費(fèi)=國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)*住院天數(shù)(40元/天): 廣西20xx年標(biāo)準(zhǔn)為40元每人每天

          8、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規(guī)定,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

          9、鑒定費(fèi)

          (1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括:精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力不同程度喪失。

          傷殘鑒定是在治療終止后根據(jù)當(dāng)事人康復(fù)后身體狀況進(jìn)行評(píng)定進(jìn)行的。

          (2)、傷殘鑒定的等級(jí)主要依據(jù)是交警指定鑒定醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告,康復(fù)后情況你沒說,不好給你意見。

          我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。

          傷殘?jiān)u定是公安交通管理部門依法指派或聘請(qǐng)的具有專門知識(shí)、承擔(dān)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的人員在客觀檢驗(yàn)的'基礎(chǔ)上,評(píng)價(jià)確定道路交通事故受傷人員傷殘等級(jí)的過程。

          交通事故的當(dāng)事人因交通事故受傷致殘并需要進(jìn)行傷殘?jiān)u的,必須在治療終結(jié)后15日內(nèi)即應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)后15日內(nèi),由受傷的當(dāng)事人先向公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)傷殘?jiān)u定,公安機(jī)關(guān)才可以進(jìn)行評(píng)定,如受傷的當(dāng)事人不提出申請(qǐng)的,則視為一般受傷。傷者必須在治療終結(jié)后的15日內(nèi)申請(qǐng)傷殘鑒定。如果傷者15天內(nèi)不提出傷殘?jiān)u定申請(qǐng)的,視為自動(dòng)放棄得到殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)和殘疾用具費(fèi)的權(quán)利。超過申請(qǐng)期限提出的申請(qǐng)是無效申請(qǐng),即醫(yī)療終結(jié)后15日以后的申請(qǐng)為無效申請(qǐng),公安交通管理機(jī)關(guān)不再受理。 申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)向處理交通事故的公安機(jī)關(guān)以書面形式提出,公安機(jī)關(guān)在接到傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書后30日內(nèi)作出傷殘?jiān)u定,并制作傷殘?jiān)u定書送達(dá)當(dāng)事人,或者向當(dāng)事人推薦鑒定機(jī)構(gòu)由當(dāng)事人自行選擇。

          公安機(jī)關(guān)評(píng)定傷殘等級(jí)的依據(jù):一是醫(yī)院證明,二是公安部關(guān)于道路交通事故傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況,將受傷人員傷殘程度劃分為10級(jí)。受傷人員符合兩處以上傷殘等級(jí)者,應(yīng)以傷殘程度重的等級(jí)作為最終評(píng)定結(jié)論,但須分別寫明各處的傷殘等級(jí)。

          當(dāng)事人對(duì)傷殘?jiān)u定不服的,可以在接到評(píng)定書后15日內(nèi),以書面形式向上一級(jí)公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)重新評(píng)定。這里的"當(dāng)事人"僅指交通事故中因傷致殘的當(dāng)事人,不包括未受傷的另一方當(dāng)事人。上一級(jí)公安機(jī)關(guān)在接到重新評(píng)定申請(qǐng)書后30日內(nèi),應(yīng)當(dāng)作出重新評(píng)定的決定,并將重新評(píng)定的結(jié)論以書面形式通知申請(qǐng)人。根據(jù)規(guī)定,上一級(jí)公安機(jī)關(guān)作出的重新評(píng)定的結(jié)論是最終的決定。

          10、殘疾賠償金

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規(guī)定,殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí),按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計(jì)算。

          受害人因傷殘但實(shí)際收入沒有減少,或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的,可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)的調(diào)整。

          11、殘疾輔助器具費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定

          殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需求的,可以參照輔助器具配置機(jī)構(gòu)的意見確定響應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

          輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機(jī)構(gòu)的意見確定。

          12、喪葬費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定的喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標(biāo)準(zhǔn),以六個(gè)月總額計(jì)算。

          13、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規(guī)定?被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力的程度,按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的,計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的,計(jì)算二十年。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計(jì)算。

          被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的,賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的,年賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。

          根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的解釋 》第四條規(guī)定,人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件,如受害人有被撫養(yǎng)人的,應(yīng)當(dāng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定,將被撫養(yǎng)人生活費(fèi)計(jì)入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此,被撫養(yǎng)人生活費(fèi)這部分不另外計(jì)算。

        交通事故保險(xiǎn)理賠委托書4

          甲方系_______________妻子系_______________父親系_______________母親系_______________兒子

          乙方系_______________車駕駛員

          丙方系_______________車所有人

          一.事故發(fā)生時(shí)間:_______________;地點(diǎn):_______________

          二.事故概況:_______年________月________日中午,_______________駕駛_____________與_____________在_____________發(fā)生交通事故,_______________送__________醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

          三.協(xié)議條款:

          甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在__________分局交通警察支隊(duì)的見證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

          1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)__________萬元(小寫:_______________元)整,其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_________萬元和剩余款項(xiàng)__________萬元。

          2.甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同__________分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況,出具相關(guān)文件或證明。

          3.甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

          4.本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__________萬元,剩余款項(xiàng)__________萬元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

          5.丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

          6.甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

          7.本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,__________分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

          甲方_______________

          乙方_______________

          丙方_______________

          ___________年___________月_________日

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