住院病人授權(quán)委托書模板（精選6篇）
委托人不得以任何理由反悔委托事項，說明委托書具有不可撤銷性。在當(dāng)今社會生活中，委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來越多，來參考自己需要的委托書吧！下面是小編為大家收集的住院病人授權(quán)委托書模板（精選6篇），歡迎閱讀與收藏。
住院病人授權(quán)委托書1
患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來醫(yī)院診治。
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時x分
代理人簽名（手�。簒xx身份證號：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話：xxx與患者關(guān)系：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時x分
住院病人授權(quán)委托書2
患者姓名：xxx；性別：x；年齡：x；病歷號：xxxxx
委托人（患者本人）：xxx，性別：x，年齡：xx
有效證件號碼：xx住址：xxx
受托人：性別：x年齡：xx聯(lián)系電話：xx
有效證件號碼：xx住址：xx
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權(quán)委托書3
委托人（患者本人）：xxx
受托人：xxx
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于xxxx年xx月xx日因xx就診于雅禾口腔門診，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次治療期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托
作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權(quán)委托書4
患者姓名：xx性別：x年齡：xx科別：xx病案號：xxx
本人于xxxx年xx月xx日因病入xx醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為xx。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權(quán)委托書5
委托人（患者本人）：xxx
受托人：xxx
□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時； □屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權(quán)委托書6
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托xxxx作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
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