醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū)范文
患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號(hào)： 住院號(hào)：
受托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼： 與患者關(guān)系：
本人是________(未滿18周歲患兒)的監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來(lái)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。 同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的'知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：
□對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□患兒屬于自費(fèi)、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)患兒輸注血液及血液制品時(shí)；
□因病情危急需要緊急治療時(shí)
此同意書(shū)自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白，如果該患兒家長(zhǎng)不能前來(lái)，應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來(lái)接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)�；純焊改缸孕谐袚�(dān)代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名： 電話號(hào)碼
附戶口簿中患兒父母附頁(yè)的復(fù)印件 ;
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