工傷申請書（通用20篇）
在如今這個年代，申請書與我們的關系越來越密切，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編整理的工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷申請書 1
申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲_______工作單位：____市____小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是____小學教師，19____年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：____
____年__月____日
工傷申請書 2
尊敬的______教委：
______,女，出生于________ 年____ 月，于________ 年__ 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。________ 年____ 月____ 日____ 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ____ 醫院就診，____ 點左右 經醫生診斷為 ____,未做處理，后前往 ____ 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于____ 月____ 日__ 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：______
________ 年____ 月____ 日
工傷申請書 3
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________法定代表人：______任____職務聯系電話：____________
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年____月____日上班時間，因為公司發生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：____
________年____月____ 日
工傷申請書 4
____ 勞動能力鑒定委員會：
本人是 ______(用工單位)的員工，身份證號碼： ________。于__ 年 __ 月__日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：______
__ 年 __ 月 __ 日
單位意見：______
單位蓋章：____
工傷申請書 5
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷申請書 6
申請人：張____，男，38歲，苗族，工作單位：麻陽苗族自治縣國土資源局，電話：____被申請人:______
地址：
法定代表人職務：局長
案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局（20____年3月30日）編號；20____002號工傷認定書，現向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復議申請。
復議請求：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20____年3月30日作出的編號：20____002號工傷認定書，重新作出工傷認定結論，依法認定申請人張澤和在20____年2月12日的受傷為工傷。
事實與理由：
申請人于20____年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉宅基地發證指界人員的工作經費出入問題，由于事發突然，鄉鎮在外工作人員都在等待核查結果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經醫生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術后導致傷殘。
申請人于20____年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，20____年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20____002號的不予受理書，認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認定申請人不屬于或不視同工傷”。
對于該認定書，申請人提出以下幾點異議：
第一，該認定書認定的情形與事實不符，是工作人員不通過認真調查核實得出不負責任的認定結果通篇沒有任何關于申請的情形為什么不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由。
第二，被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現象。
該認定書所提到的《工傷保險條例》（第九條第一項規定），“在工作時間和工作場所內，因工傷原因受到事故傷害的”應當認定為工傷。該處所指的工作時間及工作場所，應作擴大解釋，即只要是執行單位指定行為，在單位指定地點。至于內容，這完全取決于單位的規定或領導的指定，作為單位干部職工，尤其是非日常工作，如本案中的午休時間的工作，員工根本上沒有選擇權，否則，員工將面臨的不僅是處罰，更有被開除的可能性。原因很簡單：不服從領導安排！此情形，員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權，不服從又能怎樣呢？
該條例第十一條確切規定了三種不能認定或視同工傷的情形，結合第九條第七項的兜底條款，立法如此規定是基于這樣一個事實：國家的醫療衛生保障體系尚未完全建立起來，國民收入水平有限，尚不能自行抵御醫療、意外等風險�；诖�，國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害，即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規定的情形，勞動與社會保障部門就應該認定為工傷。盡最大可能的減少職工的損失，彌補職工已經受傷的心靈。否則，從邏輯學上來說，只適用該條例第九、十條之規定，而不適用第十一條之規定，那么，立法就沒有必要另行規定禁止性條款，第十一條就沒有存在的必要。人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現象。
第三，就本案而言，申請人的行為應認定為工傷。
申請人作為國土資源局的員工，在由單位領導的安排下，該事實有證人證言，病歷診斷書以及得到單位領導等的認可。該行為是為了完成領導交給的任務，更好的協調單位員工之間的協作關系，熱情的工作。此種情景，完全符合《工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規定，“在工作時間和工作場所內，工作原因受到事故傷害的”。單位以及勞動監察部門在看待該事件的態度上，存在曲解法律法規、不負責任的現象但其也是社會的.一分子，其也需要承擔法律所賦予的社會責任，今天這個結論表明該企業承擔了其所應負的社會責任嗎？勞動者的受傷行為是單位領導安排所導致，請問，這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害，就非得需要無辜的勞動者自己來承擔嗎？作為國家的保障機構，為什么就不能來承擔該責任呢？
綜上所述，申請人于20____年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害，完全符合《工傷保險條例》的規定，屬于在工作的時間與工作場所內，工作原因受到事故傷害的，理應認定為工傷。但是被申請人無視《工傷保險條例》的明文規定，做出了錯誤的工傷認定結論，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向麻陽縣人民政府申請行政復議，依法撤銷縣人力資源和社會保障局于20____年3月30日作出的____號認定書，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。
此致
麻陽縣人民政府
申請人：______
20____年____月____日
工傷申請書 7
申請人：______，
性別__，____年____月__日出生
民族__，籍貫，住______市______街
身份證號碼：______，是____公司職工。
聯系電話__________
被申請人：____公司，地址：______
法定代表人：______任____職務，聯系電話：______
請求事項
請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月被招聘進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》第__條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：____
____年____月____日
工傷申請書 8
____市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名______，身份證號______，是____單位名稱的.職工。自____月在此公司工作，從事____工作崗位或工種。__年____月____日進行工傷認定，認定書編號：______________________。受傷害的經過（可參照工傷認定書內容）。具體診療過程__________。經醫療機構診斷為：________。
單位給出的停工留薪期已滿，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20____年____月____日。
______（職工簽名）
20____年____月____日
工傷申請書 9
申 請 人 ：____，男，漢族，初中文化，19____年4月
工作單位：________
住 址：________
電 話：________
被申請人：________
地 址：______
法定代表人：______
電話：________
業務人員：________
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付____因工受傷的`相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
20____年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20____年7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（______人工認字〔20____〕第40731號）。20____年10月28日經________________市勞動能力鑒定委員會鑒定為______（曲人鑒委字〔20____〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
____勞動仲裁委員會
申訴人：____
二0____年二月二十日
工傷申請書 10
單位名稱(蓋章)：______認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：______
事故發生(或職業病確診)時間：20____年____月____日____時____分
事故發生經過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的'材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
____縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：____
20____年____月____日
工傷申請書 11
申請人：張____，系陜西省寧強縣人。
20____年元月，我來到離石區西屬____煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20____年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的.工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳____的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張____
20____年____月____日
工傷申請書 12
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷申請書 13
申請人：代____，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人__年____月____日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
____年7月8日9時左右，代____在____公司____廠工作過程中不慎被同事____的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代____的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代____被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費____多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
____勞動和社會保障局
申請人：______
____年____月____日
工傷申請書 14
申請人：
被申請人：
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：__縣土地征用整理儲備中心于20____年二月二十八日將____村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20____年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20____年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
__縣勞動和社會保障局
申請人：______
____年____月____日
工傷申請書 15
申請人：尹____，男、漢族、干部，______年1月27日出生，在____稅務所工作，現住五寨縣____室。
請求事項：
1、懇請給予受害人______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人______醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20____年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領____去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，____負事故的`全部責任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經忻州人力資源和社會保障局于20____年12月8日作出（20____）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹____
20____年12月25日
工傷申請書 16
一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
�。ㄒ唬┽t療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；
（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；
�。ㄈ┥暾埮f傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的.，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；
用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷申請書 17
申請人：________
被申請人：________
請求事項：
請求依法認定申請人哥哥________在 ________年 9 月 26 日 的`死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20____ 年 7 月 15 日，申請人哥哥________在被申請人 正升公司承包的工地務工， ________年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新______東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機________讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成________死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥________死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：________
日期：________
工傷申請書 18
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個人工傷號：_________________;
企業工傷號：_________________;
事情經過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。
現申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷申請書 19
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯系電話_____。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與__________機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
20___________年_____月_____日
工傷申請書 20
申請人：______，女，20______年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮______村______組人，住______市______區______街，身份證號碼：______，聯系電話：______。
被申請人：廣州市番禺區______飲食店，廣州市番禺區______ 法定代表人：______，聯系電話：______。
請求事項：
請求依法認定申請人在20______年______月______日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于20______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為______，后轉入______醫院治療，仍診斷為______。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
____________
____________年____________月____________日
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