四川涼山州城鎮職工醫療保險待遇參考
一、城鎮職工醫療保險制度
城鎮職工醫療保險制度是指國家或地區按照保險原則為解決城鎮職工防病治病籌集、分 配和使用的醫療保險基金的制度。
二、住院醫療待遇
(1) 起付標準
參保人員在定點醫療機構住院發生的符合政策范圍內住院費用，實行單次結算，根據住 院醫院級別收取起付線，三級醫院起付線標準為;退休職工500元、在職職工：550元；
一個自然年度多次住院的，從第二次住院起每次按醫院等級逐次降低50元，但退休人員 起付線不得低于100元，在職人員不得低于200元，精神病及二類重癥慢性病疾病患者一個自 然年度內只負擔一次起付線。
(2) 報銷比例
起付標準以上至最高限額以下的符合政策范圍內的住院醫療費用報銷比例：三級醫院退休87% (個人自付13%)、在職84% (個人自付16%)。
(3) 藥品目錄和醫用材料、特殊植入材料報銷比例
醫保藥品目錄嚴格按《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育報銷藥品目錄》2010年版執行；住院期間使用的《藥品目錄》中的乙類藥品，個人先付10%，使用進口藥品個人先自付40%;
住院期間使用的衛生材料個人自付20%，按規定具備審批手續符合報銷的國產或進口體內 植入材料，個人自付比例為：1萬元以內的先自付20%; 1萬元到5萬元以內的自付25%;5萬 元到10萬元的自付30%; 10萬元以上的自付35%;剩余部分按定點醫院級別審核報銷。
一個自然年度內統籌基金支付封頂線25萬元。
一個自然年度內補充醫療保險支付封頂線18萬元。
住院床位費報銷標準：二級以上定點醫院為每床每日20元。
(4）急診科費用的報銷
※因"急、危、重癥"在急診科搶救發生的費用待病情穩定后收入住院治療的，在急診科 搶救時發生的符合基本醫療保險政策支付的醫療費用可納入住院費用報銷。報銷流程：費用發票、明細清單、〃危、急、重"癥審請單、病危通知書、門診病歷，先在我科醫保辦初步審 核后需到相關醫保簽字備案，病員進入病區后或出院前必須將相關手續、發票交醫保辦城鎮職工醫保窗口，如未及時交審批門診搶救發票所造成的`損失自行負責。
※參保人員因"危、重、急"在定點醫院急診科搶救治療死亡的費用，其在急診科搶救發 生的符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用全額報銷。
※參保人員因"危、重、急"在急診科搶救治療痊愈的和未搶救的費用其在急診科發生的醫 療費用由本人個人賬戶支付，統籌基金不予支付。
(5）外傷病人的費用審批：凡因意外受傷、食物中毒、藥物中毒等入院，需作外傷鑒定后 才納入醫保報銷；打架、斗毆有第三責任方的外傷、吸毒、酗酒所致的外傷、工傷、醫療事故等意外傷害不納入醫保報銷范圍；生育暫未納入醫療保險報銷范圍。
病員住院預交款按總費用的30%繳收。
因疾病需要轉上級醫療機構治療的需在當地三級醫院開具轉院證，并在醫保中心備案， 轉入上級醫院住院的，應在醫保經辦機構備案后15個工作日內入院。
(6)異地就醫結算：四川省城鎮職工異地就醫是指城鎮職工疾療保精參保人員在參保地以 外的地區就醫的行為；凡符合異地就醫條件的參保人員住院只需繳納--定的住院預交金，就 可由就醫醫院與醫保經辦機構進行結算，稱為醫療保險異地就醫即時結算，我院于2015年3月成功開通省異地結算平臺結算工作。
異地就醫條件:參保人員需先在參保地辦理了異地就醫備案等相關手續后才能通過省綴 平臺持卡結算異地醫療費用。
異地就醫人員需辦理異地就醫登記備案條件：一是退休異地安置和長期異地居住的；二是因疾病治療需要轉到參保市（州）以外就醫的（符合轉診轉院的）；三是參保人員因出差、 探親、旅游等臨時離開參保地或居住地期間在異地突發疾病確需就地急診搶救的。
探親、旅游、出差、外傷等在異地突發急癥搶救住院登記備案：參保人員在省內其他市(州）因急診搶救入院和外傷入院的，可在辦理入院手續后及時以電話、傳真、醫院網絡等 方式向參保地醫保經辦機構申請辦理異地就醫登記備案手續,同時提交就醫醫療機構名稱、 入院診斷、門診搶救病歷等資料，參保地醫保經辦機構審批同意并登記備案信息后，可即時結算醫療費用。
異地的醫療費用報銷政策：異地就醫原則遵循"參保地待遇、就醫地結算、就醫地監 管、全省統一清算"的原則。對未辦理異地就醫登記備案或在異地非定點醫療機構發生的就 醫費用均不予報銷。
異地就醫辦理入院手續流程：符合異地就診的異地參保病員在辦理入院進入病區進行人 證相符核對無誤后，請病員提供本人社會保障卡、相關身份證明、轉院證或異地安置證明、入院卡及時到醫保辦辦理異地結算入院登記，經參保地審核同意可登記備案，登記備案信息 作為參保地經辦機構判斷是否享受異地就醫即時結算待遇的基礎信息;入院時需按照就醫地經辦機構的規定繳納一定數額的預繳金，出院結算按照醫療保險政策結算個人支付費用時多 退少補。
三、重癥慢性疾病門診醫療待遇：
重癥慢性疾病病種：
一類病種：糖尿病、高血壓（II、III級）、甲亢病、腦血管意外后遺癥、精神病、肝碩 化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺�。ㄖ卸纫� 上）、類風濕關節炎。
二類病種：腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官 移植術后（肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜）免疫抑制藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血。重癥慢性疾病門診醫療待遇：
在個人賬戶金用完后，當年繼續治療該病種所發生的符合基本醫療保險政策范圍的門診醫療費用，由統籌基金支付65%;
一個自然年度統籌基金最高支付限額：
一類病總金額2000元，醫保支付1300元；二類病總金額1600元，醫保支付10400元；同 時患有兩種及兩種以上的一類重癥慢性病醫保最高支付限額不超過2600元；同時患一類、二 類重癥慢性疾病的，醫保最高不超過13000元；同時患兩種及以上二類重癥慢性疾病的，醫 保最高支付限額不超過20800元。
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