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山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌精選
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2014年，我省全面完成整合工作;2015年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。沿襲新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)制度，居民基本醫(yī)保也將建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌1
一、醫(yī)�；饘�(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支
據(jù)了解，在省行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我省將建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金�；饘�(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各市統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先建立市級(jí)調(diào)劑金制度，創(chuàng)造條件盡快向市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支過(guò)渡。到2017年年底，全部實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)政府補(bǔ)助不低于320元
居民基本醫(yī)�；鸬幕I集采取個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助等籌資方式，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行年繳費(fèi)制度。各市統(tǒng)一確定個(gè)人繳費(fèi)檔次，具備條件的可采取一檔繳費(fèi)方式;暫不具備條件的可采取多檔繳費(fèi)方式，繳費(fèi)檔次原則上不超過(guò)3檔，并逐步向1檔過(guò)渡。打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。
省、市、縣級(jí)財(cái)政將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于400元，其中政府補(bǔ)助不低于320元;2015年，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)助不低于360元。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，適時(shí)調(diào)整政府補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，可通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
三、住院報(bào)銷最高可報(bào)人均收入8倍以上
省政府要求，各市需確保整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低，逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同繳費(fèi)檔次的門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。
各市政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金最高支付限額需達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍以上。適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金平均支付比例不低于70%，門診費(fèi)用基金支付比例不低于50%。
采取多檔交費(fèi)籌資的市，可實(shí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與個(gè)人繳費(fèi)掛鉤的辦法。鼓勵(lì)居民連續(xù)參保，對(duì)連續(xù)參保的，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上給予照顧。
四、異地就醫(yī)醫(yī)�？呻S居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移
各地負(fù)責(zé)參保居民就醫(yī)服務(wù)管理。普通門診按規(guī)定就醫(yī)，住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度;對(duì)未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣。
我省將建立異地協(xié)管機(jī)制，參保居民在各市參保年限累計(jì)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算合作機(jī)制。探索建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)制度之間在繳費(fèi)年限、待遇享受等方面相互銜接。
居民基本醫(yī)保實(shí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。推行按病種(病組)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。
建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信制度，參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范參與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行誠(chéng)信義務(wù)。
五、大病保險(xiǎn)、大病報(bào)銷不低于50%
在總結(jié)新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，我省將開(kāi)展補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的`大病保險(xiǎn)工作。探索建立多層次的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，并隨基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用變化情況適時(shí)調(diào)整。居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。參保居民合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
同時(shí)，我省將進(jìn)一步做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，實(shí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時(shí)救助的“一站式”服務(wù)。
六、基金管理當(dāng)年結(jié)余率不超15%
居民基本醫(yī)�；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。我省建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。
實(shí)行調(diào)劑金制度的市，各縣(市、區(qū))原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療滾存結(jié)余基金和當(dāng)期征繳基金全部納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金。各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實(shí)行市級(jí)管理，按規(guī)定用于彌補(bǔ)本縣(市、區(qū))基金缺口。市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑金比例不低于20%。
基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支后，各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實(shí)行全市統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。
設(shè)立省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療重大問(wèn)題專家咨詢、評(píng)估制度。
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌2
2017年，河南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正式“并軌”，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民將享同樣待遇。一起看看河南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調(diào)整政策的具體內(nèi)容吧!
一、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均提高
今年，河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2016年人均150元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均180元。其中，全日制在校大中專院校學(xué)生的個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，其他城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于180元。具體個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省轄市、省直管縣(市)確定。
與此同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)助也進(jìn)行上調(diào)。2017年財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2016年每人每年420元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到每人每年450元。其中，對(duì)一般縣，中央、省、省轄市、縣(市、區(qū))級(jí)財(cái)政分別負(fù)擔(dān)258元、96元、38元、58元，對(duì)其中的省直管縣和財(cái)政直管縣省財(cái)政再負(fù)擔(dān)38元;對(duì)54個(gè)比照西部開(kāi)發(fā)政策縣，中央、省、省轄市、縣(市、區(qū))級(jí)財(cái)政分別負(fù)擔(dān)324元、96元、12元、18元，對(duì)其中的省直管縣和財(cái)政直管縣省財(cái)政再負(fù)擔(dān)12元。對(duì)濟(jì)源市，中央、省、市財(cái)政分別負(fù)擔(dān)258元、115元、77元。
二、困境兒童納入大病補(bǔ)充醫(yī)保
今年4月1日起，河南啟動(dòng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓貧困家庭除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)之外，又多了一層保障。
根據(jù)之前規(guī)定，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象為具有我省戶口、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的'居民，且符合下列條件之一的三類人群：建檔立卡貧困人口;特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象;城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象。
根據(jù)省政府要求，今年，我省將符合條件的困境兒童也納入困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。
此外，針對(duì)異地居住人員重特大疾病醫(yī)療保障待遇問(wèn)題，我省規(guī)定，各地要根據(jù)我省重特大疾病醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制訂本地就醫(yī)管理辦法，落實(shí)異地安置退休人員、常駐異地工作人員和長(zhǎng)期異地居住人員患重特大疾病門診保障病種的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
三、提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
今年，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)行差異化籌資政策。2017年度大病保險(xiǎn)個(gè)人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資水平并綜合考慮上年度大病保險(xiǎn)受益情況、資金結(jié)余情況和大病保險(xiǎn)政策調(diào)整情況確定。
據(jù)了解，各省轄市、省直管縣(市)2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分為52元、32元、30元、28元四個(gè)檔次。
其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)為52元的省轄市為鄭州市;籌資標(biāo)準(zhǔn)為32元的省轄市和省直管縣(市)為：焦作市、周口市、鞏義市、新蔡縣;籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元的省轄市和省直管縣(市)為：開(kāi)封市、洛陽(yáng)市、平頂山市、安陽(yáng)市、鶴壁市、新鄉(xiāng)市、濮陽(yáng)市、商丘市、信陽(yáng)市、駐馬店市、濟(jì)源市、長(zhǎng)垣縣、鹿邑縣�；I資標(biāo)準(zhǔn)為28元的省轄市和省直管縣(市)為：許昌市、漯河市、三門峽市、南陽(yáng)市、蘭考縣、汝州市、滑縣、鄧州市、永城市、固始縣。
四、門診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)
我省規(guī)定，仍采取家庭賬戶(個(gè)人賬戶)方式支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用的地區(qū)，應(yīng)同步建立門診統(tǒng)籌制度，主要用于支付一般診療費(fèi)(或簽約服務(wù)費(fèi))。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理，按人頭付費(fèi)。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)加門診統(tǒng)籌基金計(jì)入總額度原則上不高于當(dāng)?shù)貍�(gè)人繳費(fèi)額的60%。各地要逐步降低家庭賬戶(個(gè)人賬戶)計(jì)入額度，向全面實(shí)行門診統(tǒng)籌過(guò)渡。
五、關(guān)于政策銜接我省作出規(guī)定
根據(jù)我省最新規(guī)定，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在省轄市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”，但對(duì)部分原縣級(jí)統(tǒng)籌下執(zhí)行的符合當(dāng)?shù)貙?shí)際、參保居民滿意的政策，如門診重癥慢性病管理辦法、常見(jiàn)病手術(shù)治療定額報(bào)銷管理辦法等可采取平穩(wěn)過(guò)渡的措施逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌3
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來(lái)在政府的強(qiáng)力支持下，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合也取得了巨大的成就。2015年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來(lái)更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為200元，報(bào)銷比例80%；縣級(jí)起付線為500元，報(bào)銷比例65%；市級(jí)起付線為1000元，報(bào)銷比例55%。最高報(bào)銷限額為14萬(wàn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報(bào)銷比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷限額為18萬(wàn)。相對(duì)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶（有病、年老的參合人員）會(huì)想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量
整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的到來(lái)，提高醫(yī)�；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)不清，找錯(cuò)部門、多跑冤枉路的問(wèn)題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)錢，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對(duì)醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷的費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜巍⒆≡喝舜卧鲩L(zhǎng)率、參保人員住院報(bào)銷總?cè)舜�、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒(méi)用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。
三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合
（一）程序改造
醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對(duì)應(yīng)不上報(bào)銷不了的攔截流程，及時(shí)提醒對(duì)應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開(kāi)藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷比例，并及時(shí)告知病人。
（二）工作模式
整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號(hào)服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號(hào)排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)款。
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醫(yī)院醫(yī)�？萍皶r(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁(yè)。并將報(bào)銷所需材料、報(bào)銷流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問(wèn)題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問(wèn)題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)�？七�邀請(qǐng)臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在醫(yī)院召開(kāi)。
�。ㄋ模舨∪藞�(bào)銷
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，醫(yī)院醫(yī)�？品e極提出應(yīng)對(duì)方案。如下：請(qǐng)信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的.基本信息、居住地、花費(fèi)、電話號(hào)碼等；醫(yī)保科根據(jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)�？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌�(nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對(duì)出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。
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醫(yī)院醫(yī)�？聘鶕�(jù)前兩年數(shù)據(jù)測(cè)算各縣區(qū)的醫(yī)�？傤~控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測(cè)算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭(zhēng)取總額控制指標(biāo)，盡量爭(zhēng)取有利政策。同時(shí)，醫(yī)�？七�對(duì)臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過(guò)度醫(yī)療等。醫(yī)�？茖Ｈ素�(fù)責(zé)查房，對(duì)于問(wèn)題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績(jī)效。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施
（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績(jī)效考核
醫(yī)院自2017年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對(duì)于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對(duì)于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績(jī)效，僅2月份就扣除科室績(jī)效48萬(wàn)元，起到了很好的控費(fèi)作用。
�。ǘ┮�(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境
醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。
�。ㄈ┎扇∏袑�(shí)措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過(guò)電腦程序進(jìn)行限制，超出無(wú)法開(kāi)具；每月對(duì)抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對(duì)于月使用量增長(zhǎng)超過(guò)上月100%的品種，直接停止銷售6個(gè)月。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)一次性耗材使用管理
醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對(duì)于科室申請(qǐng)的物品，先由管理小組開(kāi)會(huì)討論，對(duì)于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對(duì)于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購(gòu)進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。在使用方面，醫(yī)院采用二級(jí)庫(kù)管理方式，對(duì)所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。
�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療
臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開(kāi)展了209個(gè)臨床路徑，對(duì)規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。
�。┘訌�(qiáng)成本核算，推行病種管理
醫(yī)院多部門聯(lián)合開(kāi)展了病種成本核算，測(cè)算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參�；颊邫�(quán)益。
�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)的關(guān)系
成立了統(tǒng)計(jì)分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績(jī)效考核、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、重點(diǎn)�？圃u(píng)估、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面，促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細(xì)化、合理化。
總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合標(biāo)志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，不但是醫(yī)�；鸸芾聿块T的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責(zé)無(wú)旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅(jiān)決響應(yīng)政府號(hào)召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)�；�，全心全意為沂蒙山區(qū)百姓服務(wù)！
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