江門醫保最新政策

江門醫保最新政策2017年

　　最近，江門出臺最新的醫保政策，以下是《關于印發江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》，歡迎閱覽!

　　江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知

　　江府辦〔2017〕20號

各市、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構，中直、省直駐江門有關單位：

　　《江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

　　江門市人民政府辦公室

　　2017年5月11日

　　江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案

　　為加快構建我市城鄉一體化的基本醫療保險體系，實現城鄉參保人公平享有基本醫療保險權益，根據省關于推進醫療保險城鄉一體化工作的精神，結合我市實際，制定本改革方案。

　　一、改革目標

　　(一)目標任務。

　　1.深化城鄉醫療保障改革，逐步整合職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉醫保)制度，建立江門市基本醫療保險城鄉一體化制度(以下簡稱醫保城鄉一體化)，逐步實行覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、支付范圍、基金管理、經辦服務“六統一”，著力解決“看病難、看病貴”問題，確保參保人公平享有更高水平的基本醫療保障。

　　2.穩步提高待遇水平，到“十三五”期末職工和城鄉居民住院政策范圍內基金支付比例不低于80%。

　　3.擴大醫保城鄉一體化覆蓋面，逐步降低繳費費率，從2019年起用人單位繳費費率下調至5.5%，減輕企業繳費負擔，努力實現應保盡保。

　　(二)基本原則。我市醫保城鄉一體化改革基本原則是創新體制、促進公平;普惠適度、持續發展;互助共濟、強化保障;統籌協調、有序推進。

　　二、改革內容

　　(一)實現城鄉一體。按照“完善制度、分層保障”的原則，構建適合我市參保人基本醫療需求的多層次醫保城鄉一體化體系，參保人享受基本醫療保險和大病保險保障，確保原待遇不降低。

　　醫保城鄉一體化由基本醫療保險一檔(以下簡稱一檔)、基本醫療保險二檔(以下簡稱二檔)構成。一檔包括住院統籌、特定病種門診補助、普通門診統籌、大病保險等待遇;二檔待遇在一檔待遇的基礎上提高住院統籌、特定病種門診補助和普通門診統籌等待遇，并設置個人賬戶。

　　(二)明確覆蓋范圍。

　　1.一檔參保范圍對象：

　　(1)本市戶籍的未就業城鄉居民可以城鄉居民身份參加一檔;

　　(2)非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校(含高職、民辦高校、獨立學院)本專科學生和研究生(含港、澳、臺、華僑學生)、中職技校(含民辦中職技校)和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、托兒所兒童可以城鄉居民身份參加一檔;

　　(3)在本市參加社會保險的異地務工人員的學齡前子女可以城鄉居民身份參加一檔;

　　(4)本市行政區域內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶(含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱用人單位)及其所屬全部員工(含有雇工的個體工商戶業主，以下簡稱職工)應以職工身份參加一檔，其達到法定退休年齡或退休的人員(以下簡稱職工退休人員)可以職工身份參加一檔;

　　(5)在本市領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱失業人員)應以職工身份參加一檔;

　　(6)本市戶籍的靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以職工身份參加一檔;

　　(7)在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶(以下簡稱無雇工的個體工商戶)可以職工身份參加一檔。

　　上述以城鄉居民身份參加一檔的人員以下統稱城鄉居民身份參保人。

　　2.以下范圍對象以職工身份參加一檔的，應參加二檔：

　　(1)用人單位、職工和職工退休人員;

　　(2)失業人員;

　　(3)靈活就業人員和無雇工的個體工商戶。

　　上述以職工身份同時參加一檔、二檔的人員以下統稱職工身份參保人。

　　(三)完善籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定用人單位繳費、個人繳費和財政補助的責任，完善籌資動態調整機制，建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的籌資機制。

　　1.繳費主體。城鄉居民身份參保人參加一檔，實行個人繳費和政府財政補助相結合;本市戶籍的特困供養人員、低保對象、建檔立卡貧困人員以及低收入家庭的60周歲以上老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難城鄉居民(具體困難居民對象認定范圍由市人力資源社會保障局、市民政局、市殘聯另行制定公布)憑縣級以上民政、殘聯出具的有關證明材料參加一檔，其個人繳費部分由各市、區財政、城鄉基本醫療救助金、殘疾人就業保障基金按規定給予全額補助，個人免繳費。對計生優待戶(農村獨生子女戶和純生二女結扎戶)的補助辦法按各市、區原規定執行。如今后有新規定的，按新規定執行。

　　職工同時參加一檔、二檔分別由用人單位和個人共同繳費;失業人員同時參加一檔、二檔的費用從失業保險基金中支付;以職工身份參保的靈活就業人員和無雇工的個體工商戶同時參加一檔、二檔費用由個人全額負擔。

　　2.繳費標準。2017年1月1日至6月30日職工醫保和城鄉醫保繳費標準按原規定(含職工醫保過渡性醫療保險補償費)執行，2017年7月1日起按以下辦法執行：

　　(1)一檔繳費標準。

　　城鄉居民身份參保人繳費標準。建立與城鄉居民可支配收入相掛鉤的籌資機制。個人繳費標準按我市上上年度城鄉居民人均可支配收入為繳費基數確定，繳費費率分三年時間達到1.6%，分別為：2018年1.2%、2019年1.4%，從2020年起為1.6%(2017年度個人繳費標準為每人每年200元)。國家和省規定的個人繳費高于我市規定的城鄉居民個人繳費標準時，按國家和省規定執行;財政補助標準根據國家和省的規定執行。

　　職工繳費標準。按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：

　　繳費基數。參加一檔的用人單位以應當參加醫療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數、職工以本人工資為繳費基數。參保職工本人工資超過最低繳費基數300%以上部分不計征;低于最低繳費基數的，按最低繳費基數計征。最低繳費基數分三年達到省、市公布的我市上上年度在崗職工月平均工資的80%，分別為：2018年65%、2019年75%，從2020年起為80%(2017年最低繳費基數為2906元)，具體標準根據改革推進情況和基金自求平衡狀況經市政府批準執行。

　　繳費費率。一檔的繳費費率為3.5%，其中用人單位為3.0%，職工個人為0.5%。

　　失業人員、靈活就業人員和無雇工的個體工商戶均統一按最低繳費基數的3.5%繳納。

　　(2)二檔繳費標準。按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：

　　繳費基數。繳費基數與以職工身份參加一檔的繳費基數一致。

　　繳費費率。繳費費率按以下規定：

　　二檔的繳費費率2017年下半年為4.5%、2018年為4.3%，從2019年起為4.0%，其中用人單位逐年降低繳費費率，2017年下半年為3.0%、2018年為2.8%，從2019年起為2.5%，職工個人繳費費率統一為1.5%。

　　失業人員、靈活就業人員和無雇工的個體工商戶按對應年度的最低繳費基數和繳費費率繳納。

　　一檔、二檔的個人繳費標準、財政補助標準、最低繳費基數和繳費費率等具體標準由市人力資源社會保障局、市財政局、市地稅局、市社保局根據基金收支情況提出調整意見，報市政府同意后公布執行。大病保險資金籌集按公布的《江門市基本醫療保險管理辦法》規定執行。

　　3.繳費方式。以自然年度(每年1月1日至12月31日)為一個基本醫療保險年度。

　　城鄉居民身份參保人每年12月31日前，分別向戶籍、學校所在地或異地務工人員參保所在地指定的醫保城鄉一體化征收服務機構一次性繳納下一年度全年的醫療保險費(具體繳費時間由市人力資源社會保障局另行制定公布)，中途不退費，并享受繳費對應年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，三個月內參加一檔的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，須同時繳納兩年的醫療保險費;三個月后參加一檔的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。

　　同時參加一檔、二檔的用人單位和職工、失業人員(失業人員由當地社會保險經辦機構逐月托收并按時向地稅部門支付)、靈活就業人員(在戶籍所在地同時參加一檔、二檔)、無雇工的個體工商戶(在工商營業執照上登記的經營場所所在地同時參加一檔、二檔)向屬地地稅部門逐月按一檔和二檔進行合并申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業人員從申請領取失業保險金之日的當月1日起享受待遇，靈活就業人員、無雇工的個體工商戶從繳費的3個月后(即第4個月1日起，下同)按規定享受待遇(個人賬戶根據繳費或補繳情況逐月劃入，下同)。同時參加一檔、二檔的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。

　　以下特定城鄉居民，可年度內中途參加一檔，并按規定的全年繳費標準繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇：

　　(1)本市戶籍和在本市參保異地務工人員的新生兒;

　　(2)當年本市新入學或轉學的非本市戶籍在校生;

　　(3)當年本市戶籍就業轉失業人員(含跨年按規定領取完失業保險金人員);

　　(4)當年本市戶籍職工退休人員;

　　(5)當年本市戶籍退伍軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員;

　　(6)未參保的本市戶籍困難城鄉居民。

　　醫保城鄉一體化職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳;城鄉居民個人繳費部分從社會保障卡金融賬戶(或個人指定銀行賬戶)扣繳。城鄉居民應按繳費標準依時足額存入個人繳費賬戶，因個人存入金額不足等個人原因導致扣繳個人費用不成功的，不能享受相應待遇的責任由本人負責。

　　4.累計繳費年限。2018年1月1日前參加過我市職工醫�；蚨�檔的參保人，達到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限(以下簡稱最低累計繳費年限)為20年;2018年1月1日后(含1月1日)在我市首次參加二檔的參保人，最低累計繳費年限為25年。

　　符合國家和省規定的退役軍人(是指符合《轉發勞動和社會保障部、民政部、財政部關于進一步落實部分軍隊退役人員勞動保障政策的通知》(粵勞社發〔2007〕13號)中規定的人員)的視同繳費年限計算累計繳費年限。

　　只參加一檔的參保人，不計算累計繳費年限。同時參加一、二檔的參保人，計算累計繳費年限，其累計繳費年限達到最低累計繳費年限(符合關系轉移條件的參保職工需同時在我市實際累計繳費年限滿10年)并退休的，可終身享受待遇。同時參加過一檔、二檔(包括我市職工醫保)或符合條件享受我市企業、機關事業單位養老保險待遇的參保人退休時，其累計繳費年限未達到最低累計繳費年限的，按以下辦法繳費：

　　(1)參保人按辦理一次性繳費手續時當年公布的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規定享受醫療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在我市職工基本養老保險個人養老金賬戶中，按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率逐月代扣代繳，直至累計繳費年限達到規定的最低累計繳費年限。

　　(2)跨統籌地區就業的參保人按國家和省規定的辦法繳費。

　　(四)提升待遇水平。2017年1月1日至6月30日，參保人仍按原職工醫保、城鄉醫保的規定享受住院統籌、普通門診統籌、特定病種門診補助、大病保險待遇(其中個人賬戶待遇從2017年1月1日起調整)，2017年7月1日至2017年12月31日，一檔城鄉居民身份參保人住院基金支付比例二級定點醫療機構比原城鄉醫保提高3個百分點，即連續繳費不足2年(含2年)的提高至73%，連續繳費滿2年以上的提高至78%，其他仍按原城鄉待遇水平不變(含大病保險待遇);一檔、二檔職工身份參保人待遇仍按原職工醫保待遇水平不變(含大病保險待遇)。從2018年1月1日起，統一按以下標準享受一檔、二檔待遇：

　　1.一檔待遇。

　　(1)住院統籌待遇。

　　住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫療機構(含基層定點醫療機構和未定級定點醫療機構，下同)85%，二級定點醫療機構80%，三級定點醫療機構55%，非定點醫療機構40%。

　　起付標準。起付標準分別為一級及以下定點醫療機構500元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構900元，非定點醫療機構1500元。在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。

　　年度最高支付限額。基金對一檔參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬元。

　　同時參加一檔和二檔的職工退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元，在上述住院基金支付比例基礎上提高5個百分點。

　　只參加一檔的農村五保供養對象住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。

　　符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人(不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員)，孕產婦享受住院分娩醫療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。

　　(2)特定病種門診補助待遇。詳見附表。

　　(3)普通門診統籌待遇。參保人在選定的基層定點醫療機構普通門診就醫，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為180元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。

　　(4)大病保險待遇。一檔參保人在享受一檔住院統籌待遇的基礎上，按以下規定享受大病保險待遇，大病保險起賠標準原則上按我市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定(其中2017年維持1萬元不變，從2018年起，大病保險起賠標準由市人力資源社會保障局公布確定)：

　　賠付比例。參保人超過起賠標準以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用(不含起付標準以內的費用，下同)，由大病保險賠付60%;建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標準的30%以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付70%;特困供養人員超過起賠標準的20%以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付80%。參保人超過12萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付70%;建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付80%;特困供養人員超過12萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付90%。

　　年度最高支付限額。大病保險資金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高賠付限額為24萬元。建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。

　　在非定點醫療機構發生的費用，大病保險賠付比例在上述標準的基礎上降低10個百分點。

　　2.二檔待遇。為確保原職工醫保參保人醫療保障待遇不降低，進一步為有醫療需求的'人員提供更好的醫療保障，在享受一檔待遇的基礎上設置二檔待遇，具體如下：

　　(1)住院統籌待遇。

　　住院基金支付比例。在定點醫療機構住院的，享受一檔待遇后個人年度累計自付范圍內醫療費用(不含起付標準以內的費用，下同)在5000元(含5000元)以內的，基金支付比例為50%;個人年度累計自付范圍內醫療費用在5000元以上、20萬元(含20萬元)以內的，基金支付比例為85%;個人年度累計自付范圍內醫療費用超過20萬元以上的，基金支付比例為90%。在非定點醫療機構住院的，基金支付比例在上述標準基礎上降低10個百分點。

　　年度最高支付限額�；�金對二檔參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬元。

　　(2)特定病種門診補助待遇。詳見附表。

　　(3)普通門診統籌待遇。二檔參保人在選定一家基層定點醫療機構的基礎上，可再選擇1家非基層定點醫療機構作為其普通門診就醫的定點醫療機構(簡稱其他選定醫療機構)。參加二檔的參保人增加門診選點后，經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為60%;未經轉診直接到其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為50%;最高支付限額按基層選定醫療機構和其他選定醫療機構兩個限額分別享受待遇，基層選定醫療機構和其他選定醫療機構每人每月累計最高支付限額為35元(基層選定醫療機構年度最高支付限額共600元，其中一檔最高支付限額為180元，先使用完一檔最高支付限額后二檔最高支付限額為420元，以月度限額計算每月為35元)和40元(其他選定醫療機構年度最高支付限額480元)，當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。

　　(4)個人賬戶待遇。

　　在職年齡段參保人劃入辦法。2017年1月1日起，在職年齡段參保人按我市職工醫保2016年12月實際劃賬標準和對應的個人實際繳費基數計算劃賬金額劃入個人賬戶。其中，2016年12月有個人賬戶劃賬記錄的職工醫保參保人，按2016年12月實際個人賬戶劃賬金額進行劃入;2016年12月無個人賬戶劃賬記錄，以參保人歷史個人賬戶最高劃賬金額與2016年12月對應年齡段個人賬戶最低劃入金額進行比較，按就高的劃賬金額進行劃入。

　　2017年1月1日起，首次參加我市職工醫�；蚨�檔的，按2016年12月對應年齡段個人賬戶最低劃賬金額劃入個人賬戶。

　　2016年12月個人賬戶對應在職年齡段最低劃入金額分別為：35周歲以下(含35周歲)為60.20元;35周歲以上至45周歲(含45周歲)為72.24元;45周歲以上至退休為84.28元。

　　與上述劃賬金額對應的實際繳費基數比較，參保人個人實際繳費基數有提高的，仍按上述劃賬金額標準劃入個人賬戶;有降低的，按降低后實際繳費基數和2016年12月職工醫保對應年齡段實際劃賬標準重新計算的劃賬金額劃入個人賬戶。當參保人個人繳費部分(一檔的0.5%和二檔的1.5%部分)實際繳費金額高于劃賬金額時，按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人賬戶。

　　退休參保人劃入辦法。享受個人賬戶待遇的參保職工退休人員，不作調整，仍按原職工醫保辦法劃入個人賬戶。

　　2018年1月1日前參加過我市職工醫保或二檔且享受個人賬戶待遇的參保人，退休后可按規定享受個人賬戶待遇。2018年1月1日后(含1月1日)在我市首次參加二檔(2018年1月1日前從未參加過我市職工醫保或二檔)的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。

　　3.建立住院統籌轉診、備案報批制度。對按規定轉診的住院參保人可以連續計算起付標準。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外(不含赴港、澳、臺地區及出國)工作的參保人基金支付比例和起付標準按我市同等醫療機構級別執行。市外異地就醫人員未按規定辦理或超時辦理報銷、轉診、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用政策范圍內基金支付比例降低為上述標準的50%。

　　4.建立最高支付限額與連續繳費時間掛鉤機制。

　　只參加一檔的參保人連續繳費1年(含第12個月)以內的，對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇(含大病保險待遇，下同)的累計最高支付限額分別降低為原標準的50%;連續繳費1年以上、2年(含第24個月)以內的，對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標準的70%;連續繳費2年以上的，其一檔的累計最高支付限額按規定全額享受。

　　同時參加一檔、二檔的參保人，連續繳費1年(含第12個月)以內的，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標準的50%;連續繳費1年以上、2年(含第24個月)以內的，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標準的70%;連續繳費2年以上的，其一檔、二檔住院統籌待遇的累計最高支付限額按規定全額享受。

　　同時參加一檔、二檔的參保人，連續欠費3個月(含第3個月)以內補繳欠費或一次性繳費(含補繳欠費)的，計入連續繳費時間，欠費期間發生的待遇(含大病保險待遇)，由基金按上述標準予以支付。連續欠費3個月以上的，視為中斷，補繳欠費后，連續繳費月數從重新繳費當月起計算，欠費期間發生的待遇(含大病保險待遇，不含個人賬戶待遇)，基金不予支付;用人單位、職工和失業人員參保的，從重新繳費的次月1日起按規定享受待遇;靈活就業人員和無雇工的個體工商戶參保的，視為中斷，并從重新繳費當月起第4個月1日起重新享受待遇。

　　參保人在職工身份與城鄉居民身份之間互轉身份連續參保的，可計算一檔連續繳費時間(其中重復參加一檔繳費的時間不重復計算連續繳費時間)。

　　(五)強化基金管理。

　　1.基金管理。建立基本醫療保險基金(含一檔和二檔，以下簡稱醫�；�金)，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一籌集、統一管理。基金納入財政專戶，并按城鄉居民身份參保人(即按年繳費、享受城鄉居民財政補助的參保人)、職工身份參保人(即按月繳費、通過地稅部門征繳的參保人)及參保人所在行政區域進行分賬核算。

　　2.統籌層次。以地級市為統籌單位，統一組織并實施基金預決算。醫�；�金實行統一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。

　　3.基金調控。保持基金適度結余，健全醫保基金運行預警和動態調控機制�；I資水平和待遇水平可根據國家、省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金結存情況(當基金累計結余低于6個月支付能力時)，由市人力資源社會保障局、市財政局、市社會保險基金管理局提出調整方案，報市政府批準后公布實施，增收節支，防范基金風險，確�；�金安全平穩運行。

　　(六)統一經辦服務。統一經辦管理辦法、經辦規程、服務流程和定點管理協議，構建一體化服務管理體系，具體經辦規程、服務流程和定點管理協議由市社會保險基金管理局統一制訂頒布實施。完善社會保險經辦機構與定點醫藥機構的協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入、退出機制，非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等政策。

　　三、管理服務

　　(一)制度銜接。

　　1.原職工醫保享受個人賬戶待遇參保人從2017年1月1日起統一按本改革方案規定的標準劃入個人賬戶金額。困難企業職工退休人員按原政策規定不設個人賬戶待遇。

　　2.截至2017年6月30日，原已經終身享受職工醫保待遇的參保人，可按規定終身享受一檔、二檔相應待遇。

　　3.原職工醫保的累計繳費年限并入醫保城鄉一體化累計繳費年限，原城鄉醫保的繳費年限不計算累計繳費年限。

　　4.原職工醫保的繳費時間和原城鄉醫保的繳費時間計算為連續繳費時間。

　　(二)完善信息管理。市社會保險基金管理局、市衛生計生局、市網信統籌局負責按本方案規定，進一步完善醫保城鄉一體化信息系統，實現醫療保險直接結算，做到“一單式”清算。市人力資源社會保障局負責完善社會保障卡“一卡通”信息管理系統，實現參保人持卡參保繳費、就醫購藥、自助查詢等。

　　(三)完善服務監管。

　　1.實施付費總額控制。通過全面推進基本醫療保險付費方式改革，建立健全基金管理的激勵和約束機制，強化基金預算及安全監管制度，進一步加強我市醫�；�金使用管理，促進分級診療政策體系不斷完善，確�；�金安全可持續運行，實現基金“收支平衡，略有結余”的目標。

　　2.健全多層次醫療保障體系。通過引入市場機制，建立我市城鄉一體化大病保險制度，在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，并做好與原大病保險制度的銜接，加強監管服務，有效提高重特大疾病保障水平。探索通過政府購買服務等方式，加強醫保基金監管，提升基本醫療保障能力和質量。

　　(四)擴大參保覆蓋面。各級地稅部門要落實職工身份參保人參加基本醫療保險的征收職責，對用人單位和職工進行醫療保險費繳費項目的核定和繳費登記，并按照核定的數額征收醫療保險費，及時繳入醫療保險基金財政專戶，做好征收督查、管理等工作。各級人力資源和社會保障部門要加大勞動監察執法和宣傳教育力度，確保用人單位和職工依法參保。各市、區要落實城鄉居民參保責任，將參保工作目標任務分解下達各鎮(街)，建立層級考核目標責任制，充分發揮街道、社區、居委會、村委會等基層組織的作用，做好城鄉居民參保繳費的宣傳發動和組織實施工作。

　　四、組織保障措施

　　(一)加強組織領導。各市、區政府對醫保城鄉一體化制度的實施負總責，牽頭統籌協調發展改革、教育、民政、財政、人力資源和社會保障、衛生計生、地稅、殘聯、保監等部門加強基金征收、支出預算和監督管理，將醫保城鄉一體化財政補助資金納入財政預算安排，落實基金累計結余赤字時的兜底責任，并參照市直做法，建立完善相關工作機制。協同健全“三醫聯動”機制，推進公立醫院改革，推進醫療服務價格調整，完善分級診療和雙向轉診制度，嚴格控制醫藥費用不合理增長。

　　(二)加強人財保障。各級財政部門按照社會保險基金預算編制要求，會同人力資源社會保障部門(社會保險經辦機構)、地稅部門負責編制醫�；�金預算，加強對醫�；�金預算執行監督。及時安排支出，確保補助資金按時足額撥付到位。市、縣兩級政府在當地醫�；�金累計結余出現支付不足時，按市政府有關規定當年給予財政補貼，確保待遇發放。各市、區要結合工作情況，增加醫療保險政策制定及經辦管理方面的人員，提高人員的專業素質，做好醫療保險基金管理工作。

　　(三)加強宣傳引導。市和各市、區人力資源社會保障部門要制定宣傳工作方案，充分利用各種媒體，定期開展主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫療保險服務主題活動，加強政策解讀和宣傳引導，認真總結典型做法和先進經驗，營造良好輿論氛圍。

　　(四)工作進度安排。

　　1.各市、區按本改革方案規定繳費和支付待遇(含大病保險待遇)。各級社會保險經辦機構做好個人賬戶劃入金額臨時調整的多退少補工作(2017年7月起)。

　　2.市人力資源社會保障局會同市財政局、市衛生計生局、市社保局等部門制定全市統一的基本醫療保險管理辦法、結算辦法等醫保城鄉一體化配套文件(2017年7月底前)。

　　3.市社保局制定經辦規程、服務流程和定點管理協議(2017年7月底前)。

　　4.通過競爭性采購確定一家商業保險機構承保，并確定大病保險保費標準(2017年8月底前)。

　　5.各級財政部門做好醫保城鄉一體化改革財政預算安排(2017年12月底前)。

　　6.市社保局、市衛生計生局、市網信統籌局調整和完善醫保城鄉一體化市級統籌信息系統，所需資金納入市信息化建設經費;各定點醫療機構按規定向屬地社會保險經辦機構報送相關指標數據，并做好醫院信息系統的升級和改造，確保醫保實時結算(2017年12月底前)。

　　7.市衛生計生局按照“三醫聯動”要求，制定公立醫院改革方案，控制公立醫院不合理醫療費用增長，促進分級診療(2017年12月底前)。

　　附表：江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案特定病種門診補助范圍和待遇標準

　　附表

　　江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案

　　特定病種門診補助范圍和待遇標準

序號	特定病種類別	特定病種范圍	一檔		二檔
			基金累計支付限額	基金支付比例	基金累計支付 限額	基金支付比例
1	一類	重性精神疾病	按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。		在一檔的基礎上，按住院費用結算方式由基金按規定支付。
2		惡性腫瘤(放療、化療期間)
3		慢性腎功能不全（需透析）
4		器官移植抗排異
5		造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）
6	二類	慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）	1500元/月	1、本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為60%。 2、其他定點醫療機構基金支付比例為50%。 3、非定點醫療機構基金支付比例為30%。	900元/月	在一檔待遇支付的基礎上，剩余范圍內醫療費用，基金支付比例60%。
7		重型β地中海貧血
8		血友病
9	三類	慢性腎功能不全（不需透析）	240元/月		960元/月
10		惡性腫瘤（非放療化療期間）
11		小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）
12		艾滋病
13	四類	冠心病	180元/月		100元/月
14		糖尿病
15		高血壓Ⅱ期以上
16		精神病（重性精神疾病除外）
17		癲癇
18		帕金森病
19		肝硬化
20		類風濕關節炎
21		肺結核活動期間
22		再生障礙性貧血
23		慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）
24		腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）
25		珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）
26		系統性紅斑狼瘡
27		慢性阻塞性肺氣腫
28		兒童孤獨癥

　　說明：

　　1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫療費用月度實際基金支付累計額。

　　2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。

　　3.當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。

　　4.農村五保供養對象特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點(基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算)。

　　5.其中“小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發育遲緩兒)”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉居民身份參保人。

　　6.其中“肺結核”須在我市肺結核�？品乐伍T診定點醫療機構就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病;精神病(重性精神疾病除外)須在精神�？崎T診定點醫療機構或定點綜合醫院精神�？凭驮\，基金才予以支付;重性精神疾病在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神�？埔约敖浥鷾实姆嵌�點醫療機構就診的，基金才予以支付。

　　7.慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)定點醫療機構有江門市五邑中醫院、江門市中心醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。

　　8.禽流感疑似病例參�；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫療保險藥品目 錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍)，定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。

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