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佛山市基本醫療保險管理辦法
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佛山市基本醫療保險管理辦法
2017年01月01日起施行
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市基本醫療保險制度，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第三十五號)及《佛山市人民政府關于印發佛山市推進基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76號)等的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和人員：
(一)國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱為用人單位)及其全部職工或雇工(以下統稱為職工)。
(二)達到法定退休年齡，符合在我市不再繳費即可繼續享受基本醫療保險待遇條件的人員。
(三)工傷保險中一至四級傷殘職工、領取失業保險金期間的失業人員。
(四)在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶及本市戶籍靈活就業人員(以下統稱為靈活就業人員)。
(五)本市戶籍非從業人員。
(六)在本市就讀的非本市戶籍學生，包括以下3類人員：
1.本市各類全日制普通高等學校(含高職、民辦高校、獨立學院)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、研究生，中職技校(含民辦中職技校)接受全日制教育的學生(含港、澳、臺、華僑學生，以下統稱為大中專學生)。
2.經教育等行政主管部門批準設立的全日制基礎教育、幼兒園以及托兒所的在冊學生及兒童。
3.駐本市軍警部隊開辦幼兒園的在冊兒童。
(七)符合條件的異地務工人員(含港、澳、臺人員)子女(含新生兒)。
本條(五)(六)(七)項所述人員以下統稱為居民。
第三條 本市基本醫療保險制度實行市級統籌、分級管理。
基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)根據籌資及待遇水平，分為一檔(不建個人賬戶)和二檔(含個人賬戶)兩個檔次。
第四條 本市基本醫保制度應遵循廣覆蓋、�；�、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、籌資和保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則。
第五條 市人力資源社會保障局主管本市基本醫保管理工作，負責基本醫保的統籌規劃、政策制定、監督和管理。
社會保險經辦機構承擔基本醫保的業務經辦工作，負責醫療保險登記、個人權益記錄、學生和未成年人以及居民基本醫保費征繳、醫療保險待遇支付以及定點醫療機構和定點零售藥店等醫療保險服務機構的協議管理等工作。
市財政局負責將財政補貼資金納入年度預算安排，對基金使用情況進行監督管理，區、鎮(街道)財政部門確保在規定時間內把財政補貼資金及參保人繳納參保費全額上劃市統籌專戶。
市衛生計生局負責對定點醫療機構進行監督和管理，加強醫療服務監管，規范醫療行為，加快社區衛生服務機構建設，為參保人員提供基本醫療服務。
市地稅局負責職工和靈活就業人員醫療保險費的征收，并按時足額劃入醫保基金財政專戶。
市食品藥品監管局負責對定點醫藥機構進行監管，加強藥品質量監管，為參保人員提供零售藥品服務。
市教育局按屬地管理原則做好在校學生的參保繳費組織工作，指導學校做好參保資金的籌措(包括申請政府財政補貼)，統計家庭經濟困難的低保學生參保人數，負責組織學生辦理參保繳費手續等。
市民政局負責對享受國家撫恤補助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無”救濟待遇、低收入人員等特殊群體的資格核定、組織參保，協助做好參保資金籌措工作。
市發展改革局負責對定點醫療機構醫療服務價格進行管理。
市殘聯負責對重度殘疾人的殘疾類別和等級進行審核并組織參保繳納基本醫保費。
市(區)政府其他有關部門在各自職責范圍內，負責有關基本醫保工作。
市社會保險監督委員會和市社會保險行政、財政、衛生計生、審計及地稅等部門按照各自職責，對統籌基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第六條 市人力資源社會保障局可根據本市經濟發展水平、社會收入水平、醫療消費水平以及基本醫�；鹬С銮闆r，對基本醫�；鸹I集標準、支付范圍和支付標準等作相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 參加基本醫保的用人單位及個人應按時足額繳納基本醫保費。
第八條 用人單位和職工應當共同繳納基本醫保費。由用人單位為整體統一選擇參加基本醫保一檔或二檔，在每個自然年度結束之前選擇下一自然年度參保檔次;選定后，1個自然年度內不得調檔。本辦法實施前未進行選擇的，下一自然年度視為參加基本醫保一檔。自然年度結束前未進行選擇的，下一自然年度視為參加與當前自然年度相同的基本醫保檔次。
以下人員按下列規定參保：
(一)靈活就業人員參加基本醫保一檔。
(二)居民參加基本醫保一檔。
(三)領取失業保險金期間的失業人員，參加基本醫保二檔。
(四)工傷保險中一級至四級傷殘職工終止勞動關系，辦理傷殘退休手續的(一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險關系的除外)，參加基本醫保二檔。
參加基本醫保的人員以下統稱為參保人。
第九條 基本醫�；鹩山y籌基金和個人賬戶基金組成。用人單位、職工個人、靈活就業人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數按月繳費;財政、居民個人以本市上上年度居民可支配收入為基數按年繳費。
(一)職工參加基本醫保一檔的，總費率是4.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交0.5%(全部進入統籌基金)。
(二)職工參加基本醫保二檔的，總費率是5.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交1.5%(其中1%進入個人賬戶基金，0.5%進入統籌基金)。
(三)靈活就業人員參加基本醫保一檔的，總費率是4.5%，全部由個人繳交。
(四)居民參加基本醫保一檔的，2017年總費率3%，其中財政補貼1.8%，個人繳交1.2%;2018年總費率3.5%，其中財政補貼2.3%，個人繳交1.2%;從2019年起總費率4%，其中財政補貼2.8%，個人繳交1.2%。
第十條 職工和靈活就業人員的基本醫保費由地稅部門統一征收。在職職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳，用人單位應按月將繳納的保險費明細情況告知職工本人。
第十一條 失業人員在領取失業保險金期間，應當繳納的基本醫保費(含單位和個人繳納部分)從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫保費。
第十二條 工傷保險中一級至四級傷殘職工繳納基本醫保費按下列情況分別處理：
(一)與原單位保留勞動關系的，由單位和職工本人每月按規定繳納基本醫保費至其法定退休年齡。
(二)終止勞動關系(一次性享受一級至四級傷殘待遇并終止勞動關系的除外)辦理傷殘退休手續的，由工傷保險基金每月按規定繳納基本醫保費(包括單位和個人繳納部分)至其法定退休年齡。
第十三條 下列情況的參保人達到法定退休年齡后不再繳費，從享受基本養老保險(含機關養老保險，下同)待遇的當月1日起繼續享受基本醫療保險待遇：
(一)沒有異地職工基本醫療保險繳費歷史轉入并滿足下列條件的：
1.2013年7月1日前已在我市參加基本醫療保險的，本市醫保繳費年限累計繳費滿25年(含視同繳費年限)。
2.2013年7月1日(含7月1日)后在我市參加基本醫療保險的，除須滿足累計繳費滿25年(含視同繳費年限)外，還需在本市實際繳費年限累計達10年。
(二)有異地職工基本醫療保險繳費歷史轉入(含轉出后轉回的本市繳費歷史)，滿足下列條件之一：
1.本市基本醫保繳費年限(含視同繳費年限)累計滿25年。
2.本市基本醫保實際繳費年限累計滿10年，且本市基本醫保繳費年限(含視同繳費年限)與外市醫保繳費年限累計滿25年。
以居民身份參保的年限不計算為職工繳費年限。
第十四條 達到法定退休年齡時未達到本辦法第十三條規定醫療保險繳費年限的參保人，也未能按月享受養老保險待遇的，可隨同基本養老保險一起延后繳納醫療保險費;如能按月享受基本養老保險待遇的，可選擇一次性躉繳醫療保險差額繳費年限，繳費達賬后的次月1日起不再繳費，繼續享受基本醫療保險待遇。計算標準按辦理一次性躉繳醫療保險差額繳費年限時一檔職工總繳費標準核定。2016年12月前(含當月)原職工醫療保險繳費年限可累計計算。
工傷保險中一級至四級傷殘職工達到法定退休年齡時，其醫療保險繳費年限不足醫療保險規定年限的，需一次性躉繳差額年限的醫療保險費。工傷職工與原單位保留勞動關系的，由原單位按辦理躉繳手續時的一檔職工總繳費標準繳納;工傷職工終止勞動關系(一次性享受一級至四級傷殘待遇并終止工傷保險關系的除外)，辦理傷殘退休手續的,由工傷保險基金按辦理躉繳手續時的一檔職工總繳費標準繳納。從繳費達賬的次月1日起享受基本醫保待遇。
第十五條 以居民身份參保的由社保經辦機構統一以自然年度(每年1月1日至12月31日)按年征收醫保費。每年9月底為新年度參保信息的結轉期，以結轉時參保人在我市基本醫保參保信息(含以職工身份和居民身份參保)作為新年度結轉的依據，由社保業務系統統一生成新年度參保人員的結轉數據，每年10—11月為新年度辦理參保停保業務的申請期，每年11—12月份為新年度繳費期。
年度申請采用數據結轉的方式進行。
第十六條 實行數據結轉按以下的規定進行基本醫保年度申請：
(一)未參加當年度基本醫保的居民身份參保人在新年度參保的，需在申請期內向戶籍所在地的社保經辦機構申請參保;已參加當年度基本醫保的居民身份參保人不參加新年度基本醫保的，須在新年度結轉前或申請期內向戶籍所在地的社保經辦機構申請停保;已參加當年度基本醫保的居民身份參保人確定在新年度續保的，無需重新申請參保，由各區社�；鸸芾砭指鶕Y轉期的基本醫保參保信息，通過年度結轉的方式自動結轉為新年度續保。
(二)年度結轉規則：以居民身份參保且結轉時未辦理停保手續的本市戶籍居民結轉為新年度續保。由民政、殘聯、學校賬戶集體扣費的參保人、異地務工人員(含港、澳、臺人員)子女(父母或其中一方為本市戶籍人員的非本市戶籍子女)的信息不結轉，須在申請期內申請參保手續。
(三)參保申請分為紙質申請和電子文檔申請兩種。
1.中途參保的采用紙質材料到戶籍所在地的社保經辦機構申請。
2.異地務工人員(含港、澳、臺)符合參保條件的子女采用紙質到相應參保地的社保經辦機構申請：父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫保的，以其戶籍所屬區作為其子女的參保地;父母雙方均非本市戶籍的，其中一方或雙方在本市參加基本醫保累計繳費滿1年且處于參保繳費狀態的，以父母其中一方的基本醫保關系所在區為其子女的參保地;父或母在市直機關事業單位參保的，其子女可選擇父母戶籍地、居住地或工作地作為參保地。
3.凡以民政部門、殘疾人聯合會、大中專院校、中職技校等單位形式申請的，由上述單位負責于每年的10月15日前向所屬的社保經辦機構提交電子和紙質申請材料進行申請。
民政部門負責向本行政區域內社保經辦機構提供最低生活保障對象(含臨界對象)、特困供養人員和享受國家撫恤補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉退伍軍人、“五老”人員、參戰涉核退役人員、低收入家庭60歲以上的老年人、未成年人和重病患者電子文檔名單。
殘聯負責向本行政區域內社保經辦機構提供喪失勞動能力的重度殘疾人(指持《殘疾人證》的一級、二級殘疾人)電子文檔名單。
第十七條 申請參保、停保需提供的資料。
(一)符合參保條件居民身份參保人申請參保應提供以下資料的原件和復印件：
1.辦理人《居民身份證》、參保人《居民戶口簿》、指定銀行活期存折或借記卡。
2.異地務工人員子女：
(1)以父、母(含親父親母、繼父繼母、養父養母，下同)或參保子女為戶名的指定銀行活期存折或借記卡。
(2)參保子女的《居民戶口簿》或《往來港澳通行證》《大陸居民往來臺灣通行證》。
(3)提供符合條件的父或母的《居民戶口簿》和《居民身份證》;提供的《居民戶口簿》不能證明參保子女與符合條件的父或母關系的，還需提供以下相關資料：由親生父母撫養的提供參保子女的《出生醫學證明》;由符合條件的繼父或繼母撫養的，提供證實繼父或繼母與參保子女存在關系且生效的法律文書;由符合條件的養父或養母撫養的，提供《收養登記證》(限于在14 周歲以下被收養的子女)或《收養公證書》(限于在14 周歲以上被收養的子女)。不能按上述要求提供證明父(母)與參保子女關系的，須提供公證部門出具的《公證書》。
(4)3 周歲及以上入讀幼兒園、九年義務教育、普通高中階段的，提供學校(幼兒園)加蓋公章確認的《佛山市異地務工人員子女參加基本醫療保險申請審批表》，可享受與戶籍居民同等參保財政的補貼。
3.以學校、民政部門、殘聯等單位形式集體申請的，提供指定扣費賬戶、電子申請文檔以及加蓋申請單位公章的紙質申請表。
4.中途轉學學生需提供轉學證明。
(二)以居民身份參加基本醫保的參保人，在年度申請期內繳納次年醫保費時，可選以下其中一種扣費方式：
1.村(居)賬戶扣費。居民可選擇由戶籍所在村(居)委會提供扣費賬戶統一代繳醫保費。
2.家庭銀行賬戶扣費。同一《居民戶口簿》的多個成員可以指定其一成員的銀行賬戶作為家庭扣費賬戶統一繳納醫保費。
3.個人銀行賬戶扣費。居民指定扣費賬戶繳納醫保費。
4.特定單位賬戶扣費。大中專學生由學校提供賬戶扣費，民政特殊群體由民政部門提供賬戶扣費，重度殘疾人由殘聯提供賬戶扣費。
(三)已參加當年度基本醫保的居民身份參保人不再參加新年度基本醫保的，須憑本人《居民身份證》《居民戶口簿》的原件和復印件到戶籍所在地的社保經辦機構辦理停保手續。由《居民戶口簿》內其他成員代辦的，憑代辦人《居民身份證》、參保人《居民戶口簿》的原件和復印件辦理。
第十八條 符合條件的參保人或參保單位申請確認后，須按時足額繳交基本醫保費，逾期視為自動放棄參保權利。
第十九條 本市行政區域內各科研院(所)、高等院校、中職技校在新學期開學繳費時，把非本市戶籍大學生在校期間參保個人應繳納的保險費(新生按一年半的繳費標準繳納個人部分)，納入學校代收費項目，與學費一并收取，一次性繳納次年1月至12月的基本醫保費。大中專學生參保所需財政補貼資金和低保學生個人繳費部分，按照學校行政隸屬關系由同級財政負責，由學校向同級財政申請參保補助(新生按一年半的繳費標準申請財政補助部分)。
省屬學校學生參保所需財政補助由各區社保基金管理局會各區人力資源社會保障局、財政(稅)局核定后，報市人力資源社會保障局會同市財政局向省財政廳申請資金補助。
第二十條 居民身份參保人在保險年度內已繳納的保險費不予退還;但已繳交新保險年度基本醫保費的居民身份參保人，在新保險年度開始前發生死亡、戶口遷出、轉按職工身份參加基本醫保、按月享受基本養老保險待遇且符合在我市享受基本醫療保險待遇條件人員重復參保的除外。
第二十一條 以下人員可在保險年度中途參加基本醫保：新生兒、中途停止在單位參加基本醫療保險(含市外醫保)的本市戶籍參保人(含停領失業保險待遇人員)、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉入本市就讀學生。新增民政特殊群體人員是指本辦法第十六條第(三)款第3項所述人員。
(一)中途參保的，保險費按本年度全年標準一次性繳納。參保人繳納由個人負擔的保險費，財政補貼部分由區、鎮(街道)財政負擔。
(二)中途參保人員須在符合參保條件之日起90天內辦理參保手續，超過90天的當年度內不予受理參保(新增民政特殊群體人員不受上述時間限制)。新生兒、中途停止在單位參加基本醫療保險(含市外醫保)的本市戶籍參保人(含停領失業保險待遇人員)、新遷入本市戶籍人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉入本市就讀學生符合參保條件之日的界定標準：中途停止在單位參加基本醫療保險(含市外醫保)的本市戶籍參保人(含停領失業保險待遇人員)為辦理停保的次月1日，或領取期限屆滿的次月1日;新遷入本市戶籍人員為《居民戶口簿》記錄的戶籍遷入之日;刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日;退役士兵為《中國人民解放軍義務兵(士官)退出現役證》的發證之日;中途轉入本市就讀學生為轉學就讀之日;新生兒為出生之日。
第二十二條 參保人流動就業的，其基本醫保關系轉移接續依照國家、省有關規定執行。
第三章 基金管理
第二十三條 用人單位(含政府補貼資金)和參保人繳交的基本醫保費納入基本醫�；�。
第二十四條 基本醫保基金實行收支兩條線管理，納入基本醫保基金財政專戶，分賬核算，�？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調劑。
第二十五條 統籌基金收支管理實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。
統籌基金因疾病爆發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。
第二十六條 統籌基金來源為：
(一)醫療保險費及其利息。
(二)醫療保險費滯納金。
(三)醫療保險基金合法運營收益。
(四)政府補貼。
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
社會保險經辦機構為基本醫保二檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理;基本醫保一檔參保人不建立個人賬戶。
基本醫保二檔繳費中除進入個人賬戶基金以外的部分以及基本醫保一檔所籌資金全部納入統籌基金。
第二十八條 統籌基金不予支付的范圍：
(一)自購藥品的。
(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的。
(三)應當由第三人負擔的。
(四)應當由公共衛生負擔的。
(五)在境外(含港、澳、臺)就醫的。
(六)其他法律法規規定基金不予支付的情形。
第二十九條 統籌基金實行收支預算管理。基金當期收不抵支時，采用動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。當個人賬戶基金收不抵支時，可使用統籌基金。
第三十條 社會保險經辦機構應當遵循國家社會保險基金財務制度，規范社會保險財務管理。
第四章 醫保待遇
第三十一條 本辦法所述的待遇是指住院醫療待遇、家庭病床醫療待遇、門診特定病種醫療待遇、門診慢性病種醫療待遇、普通門診醫療待遇、一次性生育醫療補貼、個人賬戶待遇以及大病保險待遇，其中大病保險相關內容另文規定。
第三十二條 以職工身份參保的參保人和以居民身份中途參保的特殊人群(新生兒除外)成功繳費的，從繳費達賬的次月起享受基本醫保待遇(個人賬戶待遇除外)。參保人或其單位停止繳納醫療保險費的，參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。
失業人員領取失業保險金期間，享受基本醫保待遇。
年度申請的居民從次年的1月1日起享受待遇。
新生兒出生90天內參加基本醫保的，繳費達賬后，從其出生之日起所發生的符合政策范圍內的醫療費用(普通門診除外)，按本辦法規定由統籌基金予以報銷。
第三十三條 納入統籌基金核報范圍的醫療費用，按《關于印發〈廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)〉的通知》(粵人社發〔2010〕286號)、《關于印發〈廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法〉的'通知》(粵勞社〔2000〕304號)、《關于印發〈廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法〉的通知》(粵勞社〔2000〕319號)、《轉發衛生廳等五部門關于將部分醫療康復項目納入基本醫保保障范圍的通知》(佛人社〔2011〕298號)和《佛山市公立醫療機構基本醫療服務項目價格》等范圍核定。
第三十四條 最高支付限額。統籌基金年度累計最高支付限額是指參保人1個自然年度內一次或多次住院、家庭病床、門診特定病種、門診慢性病種及一次性生育醫療補貼由統籌基金支付部分的累計最高支付總額。
以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。
居民身份參保人最高支付限額為30萬元。
職工身份參保人連續按月繳費未滿3個月的，期間發生醫療費累計最高支付限額為5000元，超過5000元以上部分不計入大病保險支付范圍;連續按月繳費滿3個月的，最高支付限額為30萬元。中斷繳費后補繳的，不計入連續繳費時間。
第三十五條 住院醫療待遇。
(一)住院起付標準。統籌基金支付的起付標準為：三類醫療機構1200元/次，二類醫療機構600元/次，一類醫療機構300元/次。
(二)住院支付比例。
1.參保人在市內定點醫療機構發生的起付標準以上納入統籌基金支付范圍的醫療費用，由統籌基金根據醫院類別支付至最高支付限額：一類醫療機構95%，二類醫療機構90%，三類醫療機構85%(惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療住院的基金支付90%)。
2.參保人在市內定點醫療機構住院，實行按病種付費結算的，在總費用標準(詳見附件1)內，個人實際負擔費用分別為：一類醫療機構10%，二類醫療機構20%，三類醫療機構35%。個人實際自付部分進入大病支付范圍。
3.參保人因病情需要到市外醫療機構住院的，分別按以下比例支付：
(1)經市、區屬三級定點醫療機構轉診備案后，到市外定點醫療機構住院的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。
(2)參保人經市、區屬三級定點醫療機構轉診后因同一疾病需再次到該市外定點醫療機構復診住院，經參保所屬社保經辦機構備案的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。
(3)參保人未經本款(1)(2)流程到市外定點醫療機構住院的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構支付比例的60%支付。
(4)參保人未經本款(1)(2)流程到市外非定點醫療機構住院的，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構支付比例的30%支付。
4.參保人因急診、搶救在市外醫療機構入院的，經參保所屬社保經辦機構備案，納入統籌基金支付范圍的費用按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。
5.參保人患惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療在市外醫療機構住院的，基金支付比例不上浮。
第三十六條 長期異地居住超過180天的居民、退休人員、一級至四級工傷傷殘職工和單位擬派駐市外180天的在職職工(回戶籍所在地長期居住或工作的，不受180天限制)，由所在單位(沒有單位的由個人)到參保所屬社保經辦機構辦理基本醫保異地就醫申請，可選擇不超過3間經當地社保經辦機構確定的定點醫院作為就醫定點醫療機構，報參保所屬社保經辦機構批準備案。參保人在其選定醫療機構發生納入基金支付范圍的醫療費用(含住院、門診特定病種、門診慢性病種)按市內同類別定點醫療機構的支付比例支付。
第三十七條 門診特定病種。指治療和治愈周期漫長，醫療費用較高，經核準后，其門診醫療費用可以納入統籌基金支付的一類特殊疾病。門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準，參保人在選定的2家市內定點醫療機構治療門診特定病種發生的納入統籌基金支付范圍的醫療費用，由統籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫療機構95%，二類醫療機構90%，三類醫療機構85%[其中：惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術后抗排斥治療、造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治療)、重型β地中海貧血按90%比例支付至限額標準]。超限額標準以上部分不計入大病保險支付范圍。
門診特定病種市內定點醫療機構選定后1個自然年度允許變更1次。
病種目錄的設立及病種基金支付限額標準詳見附件2，并由市人力資源社會保障局根據實際情況作相應調整。
第三十八條 門診慢性病種。指治療和治愈周期漫長、但治療方案穩定，經核準后，其門診醫療費用可以納入統籌基金支付的一類疾病。參保人進行門診慢性病治療時，其治療所需的醫療費用按規定納入核報范圍，醫療費用報銷不設起付標準，由統籌基金按以下比例支付至限額標準：一類醫療機構85%，二類醫療機構80%，三類醫療機構75%。超限額標準以上部分不計入大病保險支付范圍。
病種目錄的設立及基金支付限額標準詳見附件3，并由市人力資源社會保障局根據實際情況作相應調整。
第三十九條 家庭病床。是指對適合居家連續治療、又需依靠醫護人員上門服務的參保人，在其居住場所設立病床，由指定醫護人員定期上門提供治療、康復、護理、臨終關懷及健康指導。參保人長期臥床且生活不能自理的，有下列之一的病種近兩年來二級及以上醫療機構的住院或門診診療記錄，可向開展家庭病床業務的醫療機構申請家庭病床治療，所發生的費用按住院醫療保障待遇標準支付：慢性阻塞性肺氣腫急性發作，惡性腫瘤晚期(放療、化療、熱療除外)，腦血管意外癱瘓康復期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥，需臥床休息的骨折，慢性心功能不全三級以上疾病，慢性多器官功能衰竭，肝硬化失代償期，長期臥床并發肺部感染或褥瘡，糖尿病合并肢端壞疽。
開展家庭病床服務的醫療機構應該按衛生部門有關指引為符合條件參保人提供家庭醫療衛生服務，家庭病床1個結算周期小于等于90天，醫療機構應在1個結算周期內及時為參保人辦理結算，在1個保險年度內不得超過4期。
第四十條 已參加基本醫保但未能享受生育保險待遇的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩的，享受由統籌基金一次性支付生育醫療補貼(含產檢)：陰式分娩1500元、剖宮產及雙胎以上妊娠分娩3000元(以分娩日期核定待遇)。若分娩住院期間同時發生了診治妊娠合并癥或并發癥的醫療費用，其當次住院按本辦法有關規定支付，不計發一次性生育醫療補貼。上述人員不再以參保人未就業配偶身份重復享受由生育保險基金支付的生育保險待遇。
第四十一條 參保人就醫(不含普通門診)發生的診療項目和醫療服務設施范圍項目的核報范圍，納入基本醫保核報范圍的標準規定如下：
(一)基本醫保診療項目和醫療服務設施范圍項目嚴格按照《佛山市公立醫療機構基本醫療服務項目價格》執行�！斗鹕绞泄⑨t療機構基本醫療服務項目價格》中未收錄、物價部門未定價的項目以及超過《佛山市公立醫療機構基本醫療服務項目價格》中規定的政府指導價部分的費用，統籌基金不予支付。
(二)綜合醫療服務類。
1.參保人住院診查費統一按不高于每日3元的標準納入基本醫保核報范圍，住院診查費少于每日3元標準的，按實際診查費用納入基本醫保核報范圍。
2.參保人床位費(含住院和門急診留觀床位費)統一按不高于每日45元的標準納入基本醫保核報范圍，實際床位費用少于每日45元標準的，按實際床位費用納入基本醫保核報范圍。
3.門診特定病種、門診慢性病種在實行一般診療費的基層醫療機構其一般診療費按每次6元的標準納入基本醫保核報范圍，在村衛生站其村衛生站一般診療費按每次3.5元的標準納入基本醫保核報范圍。
(三)醫技診療類。
1.檢查類項目。
(1)使用大型醫療設備的檢查項目，如X線計算機體層(CT)掃描、磁共振掃描(MRI)、單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)、彩色多普勒儀等的費用，90%納入基本醫保核報范圍。
(2)除上述外的檢查類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價300元以下的，100%納入基本醫保核報范圍;單價300元—1000元(含300元)的，按90%納入基本醫保核報范圍;單價1000元—5000元(含1000元和5000元)的，按80%納入基本醫保核報范圍;單價5000元以上的金額部分，統籌基金不予支付。
2.化驗類項目。
(1)經核準同意的器官移植及相關組織配型等的費用，按70%納入基本醫保核報范圍。
(2)除上述外的化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價300元以下的，100%納入基本醫保核報范圍;單價300元—1000元(含300元和1000元)的，按90%納入基本醫保核報范圍;單價1000元以上的金額部分，統籌基金不予支付。
(四)治療項目類。
1.手術類項目(內窺鏡下及器官移植類手術除外)的費用，按100%納入基本醫保核報范圍。
2.使用大型醫療設備的治療項目，如內窺鏡、直線加速器等的費用，按90%納入基本醫保核報范圍。
3.血液透析、腹膜透析、經血管介入治療、腫瘤熱療的費用，按90%納入基本醫保核報范圍。
4.立體定向放射裝置(γ-刀、X-刀等)、抗腫瘤細胞免疫療法及經核準同意的器官或組織移植手術等的費用，按70%納入基本醫保核報范圍。
5.除上述外的可納入基本醫保核報范圍的治療項目費用，單價300元以下的，按100%納入基本醫保核報范圍;單價300元以上(含300元)的，按90%納入基本醫保核報范圍。
(五)檢查、化驗、治療等過程中的各類加收費用，按70%納入基本醫保核報范圍。
(六)材料類。
1.參保人使用《佛山市基本醫保部分體內置放材料價格最高限價表》(詳見附件4)中的體內置放材料時，實際價格低于最高限價的，按實際價格的70%納入基本醫保核報范圍;實際價格等于或高于最高限價的，按規定的最高限價的70%納入基本醫保核報范圍。
2.在《佛山市基本醫保部分體內置放材料價格最高限價表》范圍外的可納入基本醫保核報范圍的體內置放材料和各種人造器官，按項目實際價格計算：單價14,000元(含14,000元)以下的，按70%納入基本醫保核報范圍;單價14,000元—18,000元(含18,000元)的，按60%納入基本醫保核報范圍;單價18,000元—48,000元(含48,000元)的，按50%納入基本醫保核報范圍;單價48,000元以上的金額部分，統籌基金不予支付。
3.省、市物價部門規定可單獨收費的一次性醫用材料，按項目實際價格計算：單價500元(含500元)以下的，按70%納入基本醫保核報范圍;單價500元以上的，按60%納入基本醫保核報范圍。
4.透析過程使用的透析醫用材料，單價300元(含300元)以下的，按100%納入基本醫保核報范圍;單價300元—500元(含500元)的，按90%納入基本醫保核報范圍;單價500元以上的，按80%納入基本醫保核報范圍。
(七)臨床用血類。
單價300元以下的，按100%納入基本醫保核報范圍;單價300元以上(含300元)的，按90%納入基本醫保核報范圍。
(八)參保人進行物理治療時，以其當次住院發生的最高費用的兩個項目納入基本醫保核報范圍。
(九)參保人進行中醫及民族醫診療類項目(中醫骨傷和中醫肛腸除外)治療時，以其當次住院發生的最高費用的兩個項目納入基本醫保核報范圍。
第四十二條 參保人住院(含家庭病床)用藥范圍管理按以下規定執行：
(一)按照《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》的規定執行，參保人使用目錄內屬于甲類藥品的費用，100%納入醫保核報范圍;屬于乙類藥品的費用，90%納入醫保核報范圍。
(二)參保人使用《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》范圍外的藥品費用，統籌基金不予支付。
(三)在本院范圍內使用經省食品藥品監管部門批準并由市人力資源社會保障局公布的醫院制劑的費用，按90%納入醫保核報范圍。
第四十三條 參保人在定點醫療機構治療門診特定病種或門診慢性病種時，基金支付的藥品費用(西藥和中成藥)，應當符合《佛山市基本醫療保險門診特定病種藥品目錄(2016年版)》內對應病種藥品范圍的規定。門診特定病種、門診慢性病種用藥屬于對應病種目錄內的，按甲類藥品100%、乙類藥品90%納入核報范圍;門診特定病種用藥不屬于相應病種目錄內的，其藥品費用不納入核報范圍。
惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、惡性腫瘤非放、化療、器官移植術后抗排斥治療、造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、分裂情感性障礙、持久性的妄想性障礙(偏執性精神病)、精神發育遲滯伴發精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙(躁狂抑郁性精神病)等11個病種其門診特定病種、門診慢性病種用藥繼續按照《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》規定執行。
第四十四條 持有《殘疾人證》的參保人，在定點醫療康復機構進行的國家基本醫療保障醫療康復項目(詳見附件5)的費用，100%納入統籌基金核報范圍。
第四十五條 個人賬戶。在職參保人參加二檔的，由個人賬戶基金按每月115.39元劃入社會保障卡醫保賬戶內。退休人員按每月123.63元劃入《社會保障卡》(《醫療保險卡》)醫保賬戶內，由統籌基金列支。2017年1月1日(含1月1日)后首次參加基本醫療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。以下退休人員可享受個人賬戶待遇：
(一)在2017年1月1日前已享受退休醫療待遇的參保人。
(二)2017年1月1日前已參加職工基本醫療保險，并在2017年1月1日(含)后符合本辦法第十三條規定的達到法定退休年齡人員。
(三)工傷一級至四級傷殘職工(一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險關系的除外)，從達到法定退休年齡次月起享受。
第五章 普通門診
第四十六條 普通門診定點醫療機構在各區已提供普通門診醫保服務的定點醫療機構(截至2016年6月)范圍確定，原則上以實行家庭醫生式簽約服務的醫療機構為主導。2016年6月以后新增申請承辦普通門診醫保業務的醫療機構僅限于開設全科醫療科并承擔基本公共衛生服務的基層醫療衛生機構，具體名單由各區社會保險基金管理局公布。
第四十七條 參保人普通門診待遇享受地按以下規定確定：
(一)居民身份參保人以其參保屬區作為普通門診待遇享受地。自然年度內由職工身份轉換為居民身份的，轉換后以居民參保屬區作為普通門診待遇享受地。
(二)職工身份參保人12月份參加基本醫保的，以其12月參保屬區作為下一自然年度普通門診待遇享受地。
(三)上年度12月沒有參加基本醫保的，當年1月份后以職工身份參保的，以其自然年度內首次參保屬區作為當年度普通門診待遇享受地。
(四)若1個自然年度內由居民身份轉換為職工身份的，以其居民身份參保屬區作為普通門診待遇享受地。
(五)上述(二)(三)(四)項以自然年度為限，若職工身份參保人的參保地與實際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區的，可在每年10—12月選擇以常住地或實際工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地，自1月1日起生效。如無再次辦理變更手續的，以后年度默認為在該區享受普通門診待遇。
第四十八條 下列醫療費用不納入普通門診支付范圍：
(一)門診掛號費、診查費、病歷工本費等(實行一般診療費的除外)。
(二)除三大常規、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監測外的門診檢查治療費。
(三)材料費。
(四)法律法規等相關規定的其它不能納入普通門診支付范圍的醫療費用。
第四十九條 參保人到醫療機構進行普通門診就診時，屬于《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》中規定的藥品費用和納入報銷范圍的常規基本醫療服務項目(三大常規、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監測)所發生的費用，由統籌基金按以下規定支付：
(一)一類醫療機構90%。
(二)二類醫療機構70%。
(三)三類醫療機構40%。
屬于個人自付部分不計入大病保險支付范圍。
第五十條 一般診療費由統籌基金支付70%。
第五十一條 參保人使用《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》范圍內屬于甲類藥品的費用，100%納入普通門診核報范圍;屬于乙類藥品及醫院制劑的費用，60%納入普通門診核報范圍。中草藥每診次不超過3劑、每劑按不超過6元納入核報范圍。
第五十二條 參保人普通門診就診時使用《佛山市基本醫療保險普通門診診療項目目錄》(詳見附件6)的費用(一般診療費除外)，按60%納入普通門診核報范圍。
第五十三條 參保人在患病住院(含家庭病床)治療期間，不得同時享受普通門診醫保待遇。
第五十四條 參保人1天只享受1診次(1次掛號)普通門診醫保待遇。1診次是指1次診療完整的診療過程，包括本次就診過程的檢查、檢驗、治療及用藥等。同一筆門診費用不能同時享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。
第五十五條 普通門診醫療待遇只能在參保屬區(或選定區)范圍內的定點醫療機構享受，且須在醫療機構即時結算。參保人在市外醫療機構發生的普通門診醫療費用統籌基金不予支付。辦理長期異地就醫的參保人在本市內定點醫療機構(僅限參保屬區或選定區)發生的普通門診醫療費用仍可即時結算。
第五十六條 各區社保基金管理局對參保人在區內各醫療機構發生的普通門診統籌基金支付金額(含一般診療費)，按照“總量控制、月度結算、年度清算、結余留用、超支不補”的原則與各醫療機構進行結算管理。
2017年為基本醫療保險政策調整過渡期，普通門診醫療費用結算管理辦法仍按照各區原政策執行。
第六章 管 理
第五十七條 既在本市又在異地同時參加基本醫保(指職工醫�；蚓用襻t保)的參保人，在異地已辦理過報銷手續，經核準后，按本市的標準計算其醫療待遇，扣除其在異地已享受的醫療待遇后，支付其差額部分的醫療待遇。
參保人既參加基本醫保又同時參加商業保險的，先享受基本醫保待遇。
第五十八條 基本醫保實行定點醫療機構就醫管理。參保人患病時，憑本人《社會保障卡》《居民身份證》或《居民戶口簿》等材料到定點醫療機構就醫。定點醫療機構須在參保人入院時辦理社保登記手續，在參保人掛號、就診、結算時要對參保人身份認真審核、嚴格把關。
第五十九條 參保人醫療費用按以下方式結算：
(一)參保人在市內定點醫療機構發生的醫療費用及在市外聯網醫療機構發生的住院醫療費用應即時結算。屬于個人自付部分的醫療費由參保人直接與各定點醫療機構結算;起付標準以上應由統籌基金支付的，社保經辦機構按照有關結算管理辦法的規定與定點醫療機構直接結算。
(二)參保人在非聯網醫療機構的發生的醫療費用非即時結算的，參保人全額自費出院后，攜帶資料到參保所在區的社保經辦機構辦理零星支付申請，社保經辦機構按照本辦法規定的醫療保險待遇核報。
第六十條 參保人符合以下情況的，可以按規定享受基本醫保待遇：
(一)本辦法第三十六條所述參保人，回到本市住院或需在當地轉院的，按照市內定點醫療機構住院或轉院的相關規定享受醫保待遇。
(二)住院前門診費用不能與住院費用合并結算，經門診、急診搶救無效死亡的，所發生的醫療費用可按住院的待遇核報。
(三)因病情需要轉市內上級醫療機構治療的，經治療醫療機構開出轉院證明并且是年內第一次辦理轉院手續的，轉入醫療機構即時結算的不計算起付標準;第二次及以上轉院的按重新住院計算起付標準。病人在高等級醫療機構治療病情穩定，從三級或二級醫療機構轉往一級醫療機構繼續治療的，轉入醫療機構即時結算的不再計算起付標準。
(四)長期住院超過90天(含)的參保人(6種重性精神病人除外)，定點醫療機構可每90天結算1次，每結算1次，需計算1次起付標準。
雙相情感障礙(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙6種重性精神疾病，定點醫療機構可每180天結算1次，每結算1次，需計算1次起付標準。
(五)參保人在市外醫療機構住院，因轉科等原因產生在同一醫院連續多個時間段的分段結算住院費用，經核實，零星報銷時可以合并按一次住院進行結算。
(六)對于市外醫療機構有總院、分院之分，但只有總院為我市基本醫療保險市外定點醫療機構的，參保人在其分院住院治療，申請零星報銷時，如提供的財務票據印章名稱與總院名稱一致的，按在總院住院的標準核報;如財務票據印章名稱與總院名稱不一致的，按在市外非定點醫療機構住院標準核報。
(七)參保人故意自傷、違法違規(違反計劃生育除外)導致的醫療費用，由統籌基金按本辦法有關規定支付。
(八)參保人住院的醫療費用中，非功能性矯形手術(如斜視矯正術)的醫療費用不納入統籌基金支付范圍，其他醫療費用按本辦法有關規定支付。
(九)參保人因不育(孕)癥住院 ，實施各種不育(孕)癥的診療項目(如男性不育、女性不孕)所發生的醫療費用，統籌基金不予支付，其他醫療費用按本辦法有關規定支付。
第六十一條 參保人因意外等原因就醫，如有第三人負擔部分費用的，其醫療總費用扣除第三人負擔的醫療費用后，其差額部分由統籌基金按本辦法有關規定支付。
第六十二條 醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人應當提交以下資料向社保經辦機構申請，統籌基金按本法有關規定支付醫療費用：
(一)屬于刑事傷害的，應提供公安機關證明。
(二)屬于交通事故傷害的，應提供公安交警部門的證明。
(三)屬于其它應當由第三人負擔醫療費情形的，應提供有關行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。
第六十三條 參保人服刑期間保外就醫或監外執行的，在醫療機構發生的醫療費用，由統籌基金按本辦法相關標準核報。
第六十四條 符合以下條件之一的市內院外定點醫療機構檢查、檢驗所產生的費用，可以納入當次統籌基金支付范圍，與當次住院的醫療費用合并計算，由定點醫療機構予以即時結算：
(一)有主管醫生醫囑和病歷記錄，確因病情需要到院外做的檢查、檢驗。
(二)本院無該檢測設備。
(三)有按主管醫生醫囑到院外檢查及檢驗的相關結果。
第六十五條 普通疾病出院帶藥不得超過7天量，慢性病(如高血壓、肝炎、肺結核、精神病等)不得超過1個月量。出院超量帶藥、出院時或住院期間開出但未執行的治療、檢查、檢驗項目費用，統籌基金均不予支付。但因惡性腫瘤在住院期間開出但未完全執行完畢的放射治療，經所在醫院證明整個療程已經執行完畢后，其費用可以納入統籌基金核報范圍予以支付。
第六十六條 入住定點醫療機構特需病房發生的醫療費用(如華僑、港、澳、臺胞的高級病房，特需的醫療服務)，按本辦法規定核報，超出部分的費用統籌基金不予支付。
第六十七條 參保人住院治療已符合出院標準的，因各種原因拒絕辦理出院手續的，醫療機構應當自通知其出院之日起，停止醫保費用結算，并在5個工作日內向屬區社保經辦機構書面備案。
第六十八條 參保人申請門診特定病種、門診慢性病種待遇資格的手續：
(一)參保人如患有《佛山市基本醫療保險門診特定病種目錄及基金支付限額標準》和《佛山市基本醫療保險門診慢性病種目錄及基金支付限額標準》所列的疾病，須持本人身份證明材料到市社保經辦機構公布的指定醫療機構辦理核準手續。指定醫療機構應按照相關規定，為參保人做好待遇資格條件的核準工作，保證核準工作的真實準確。
已辦理長期異地就醫手續的參保人及近一年內在市外醫療機構住院并確診患有門診特定病種的參保人，可在社保經辦機構辦理核準手續。
(二)參保人所申請門診特定病種、門診慢性病種符合準入標準的，從核準的次月1日起享受門診特定病種、門診慢性病種待遇。當年度不足12個月的，按剩余月份計算本年度門診特定病種、門診慢性病種實際限額[惡性腫瘤(放療)、泌尿系結石門診體外碎石和白內障門診手術治療病種除外]。門診特定病種、門診慢性病種的準入標準另文公布。
(三)惡性腫瘤(放療)、泌尿系結石門診體外碎石和白內障門診手術治療病種從核準之日起生效。
第六十九條 門診特定病種、門診慢性病種的有關事項按以下規定執行：
(一)1個自然年度內，參保人患兩種或以上病種時，以限額標準最高的1個病種確定其年度限額標準，以報銷比例高的一個病種確定其報銷比例，參保人發生其申請的門診特定病種或(及)門診慢性病種醫療費用時，可在已確定的年度限額標準內，由統籌基金按規定支付;泌尿系結石門診體外碎石和白內障門診手術治療的年度限額標準及報銷比例單獨計算，與其他病種不關聯。
享受惡性腫瘤(放療)的門診特定病種參保人，其待遇從核準之日起至當年度結束日止有效，年度限額標準為40,000元。
(二)惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇的有效期從生效日期起至當年度12月31日止，如參保人需繼續享受惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇的，應在年度結束前的1個月內按準入標準到指定醫療機構重新辦理申請手續。如年度結束前仍未重新辦理申請手續的，系統自動從新年度開始調整為惡性腫瘤非放、化療病種待遇。如在上一年度參保人享受惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇未超過半年的，年度結束時，參保人無需重新申請，可繼續享受新年度惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇。
(三)耐多藥肺結核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病種待遇的有效期從核準次月1日起至當年度12月31日止，如參保人需繼續享受此病種待遇的，應在年度結束前的1個月內按準入標準到指定醫療機構重新辦理申請手續。如年度結束前仍未重新辦理申請手續的，該病種待遇自動停止。如在上一年度參保人享受上述病種待遇未超過半年的，年度結束時，參保人無需重新申請，可繼續享受新年度該病種待遇。
(四)已批準享受泌尿系結石門診體外碎石和白內障門診手術治療的門診特定病種參保人，有效期為1年(從核準之日計起)，有效期結束時其原來的協議失效，參保人如需繼續治療，應重新辦理申請手續。
(五)在市外醫療機構發生門診特定病種、門診慢性病種的治療費用，醫療保險基金不予支付;但屬下列兩種特殊情況的，經所屬社保經辦機構核準后在市外醫療機構發生的醫療費用，統籌基金予以支付，從核準之日起生效，1個自然年度內(即截至當年度的12月31日)有效(如參保人上一年度核準資格未超過半年的，有效期延續到下一年度12月31日)：
1.患有惡性腫瘤或器官移植的參保人在市外住院治療后，出院醫囑建議返院門診復診或治療該病種的。
2.經市內三級綜合性醫療機構出具證明本院無法提供參保人門診特定病種所必須的藥品、檢查或治療項目的。
(六)享受泌尿系結石門診體外碎石和白內障門診手術治療病種待遇的參保人，從其進行體外碎石或白內障手術治療起發生的醫療費用及后續治療的醫療費用才可納入門診特定病種限額標準。
(七)參保人年度中途由高限額病種申請新增低限額病種時，當年度按高限額病種額度計算全年限額，參保人申請辦理成功的門診特定病種均為有效病種。參保人年度中途由低限額病種申請新增高限額病種時，當年度病種限額計算方式為：低限額標準÷12×當年度已享受待遇月份+高限額標準÷12×當年度剩余月數。
(八)已批準享受尿毒癥門診透析治療病種待遇的參保人，年度中途新增器官移植術后抗排斥治療病種的，系統自動從新年度開始年度最高支付限額調整為器官移植術后抗排斥治療病種的年度限額。參保人如需繼續享受尿毒癥門診透析治療病種待遇的，應到指定醫療機構重新辦理申請手續，經醫療機構審批同意后，從核準次月1日開始繼續享受尿毒癥門診透析治療病種待遇。
(九)參保人在市內醫療機構住院期間不能享受門診特定病種、門診慢性病種待遇(精神類�？朴盟幊�)。
第七十條 參保人申請開設家庭病床的，由患者家屬到開設家庭病床的定點醫療機構申請，由主診醫師按照本辦法第三十九條的標準判定參保人是否符合家庭病床申請條件，并填寫《佛山市基本醫保開設家庭病床申請表》，經副主任醫師或科主任在《佛山市基本醫保開設家庭病床申請表》上加具意見后，報醫院醫保(醫務)部門復核后即予生效。定點醫療機構開展家庭病床的，須按照《廣東省衛生計生委辦公室關于印發廣東省開展家庭病床服務工作指引的通知》(粵衛辦〔2016〕45號)為參保人提供服務。
第七十一條 開設家庭病床的定點醫療機構需同時具備下列條件：
(一)已獲得衛生行政部門執業許可的一類醫療機構、社區醫療衛生服務中心和慢性病�？漆t院。2017年1月前已開展家庭病床業務的醫療機構繼續保留資格。
(二)定點醫療機構有1名主管業務的領導分管家庭病床工作，并設有家庭病床科室負責該項業務。
(三)在家庭病床醫療服務過程中，不得違反規定額外收取參�；颊哚t療費用。
第七十二條 定點醫藥機構實行協議管理，按照《佛山市人力資源和社會保障局佛山市衛生和計劃生育局佛山市食品和藥品監督管理局關于印發佛山市醫療保險和生育保險定點醫藥機構協議管理辦法的通知》(佛人社〔2016〕121號)執行。
第七十三條 結算辦法。在總額控制的原則下，社保經辦機構采取按總額預付為主，按病種付費、按服務單元、按人頭付費等為輔的方式與定點醫療機構結算。基本醫療保險結算管理辦法由市人力資源社會保障局會同有關部門另文規定。
第七章 個人賬戶管理
第七十四條 基本醫保個人賬戶(以下簡稱醫保個賬)資金用于支付參保人及其親屬在定點醫療機構住院、門診就醫以及定點零售藥店購藥所發生的費用;可用于支付參保人及其親屬健康體檢、中醫“治未病”及預防接種的疫苗費用;可用于參保人及其親屬繳納基本醫保費。
第七十五條 醫保個賬資金按月劃撥。醫保個賬資金錯劃、多劃的，由社保經辦機構負責糾正，參保人須予以配合。
第七十六條 特殊情況的醫保個賬資金劃撥：
(一)補繳歷史人員的歷史醫保個賬資金劃撥，按照相應補繳實際的繳費基數、繳費比例(含單位部分和個人部分)進行劃撥。
(二)因各種原因被停發本市養老保險待遇的參保人，于次月停止為其劃入醫保個賬資金;當重新領取養老保險待遇時，根據養老保險待遇的發放情況劃撥醫保個賬資金。
(三)已終止本市醫保關系的參保人，如有尚未劃撥月份的醫保個賬資金待劃撥，經參保人或家屬同意放棄并直接銷戶的，其醫保個賬資金不再劃撥，未劃撥資金歸醫保基金所有。
(四)參保人未領取、激活《社會保障卡》的，其應發未發的醫保個賬資金待激活后按劃撥標準一并發放。
第七十七條 在異地長期居住的外市戶籍退休參保人和外市戶籍的一級至四級工傷傷殘職工，經參保所屬社保經辦機構核準后，其醫保個賬資金可隨養老金和傷殘津貼一起發放。
第七十八條 參保人符合下列條件之一的，可申請辦理醫保個賬資金余額的轉移或提現：
(一)參保人已將保險關系轉出本市的。
(二)參保人一次性領取養老待遇、出國(境)定居、外籍參保人回國工作已經辦理退還養老保險個人賬戶業務的。
(三)參保人因死亡、失蹤等原因被公安機關注銷戶籍等原因，辦理了醫保個賬銷戶手續的。
第七十九條 參保人辦理了醫保個賬資金轉移或提現核準手續之后，其《社會保障卡》(《醫療保險卡》)醫保賬戶余額可通過發卡銀行轉賬或提現給本人。參保人因其他原因未辦或無法辦理《醫療保險卡》《社會保障卡》的，可申請將醫保個賬資金劃撥至參保人指定的銀行賬戶。提供繼承關系證明材料的，可將醫保個賬資金劃撥至繼承人的銀行賬戶。
第八十條 參保人發生符合本辦法第七十四條規定范圍費用時，定點醫療機構、定點零售藥店不得推諉拒絕參保人使用醫保個賬資金支付。任何個人或單位不能違規辦理醫保個賬提取現金，超規定范圍使用。
第八十一條 參保人的醫保個賬資金劃撥、消費情況，可到發卡銀行網點打印明細清單，發卡銀行應提供相應服務，不能推諉拒絕參保人。
第八十二條 參保人《社會保障卡》遺失而未掛失導致其《社會保障卡》被冒用的，造成的醫保個賬資金損失由其本人承擔。
第八章 法律責任
第八十三條 用人單位應當參加職工醫保而未參加的，或因欠費、中斷繳費、余額不足扣費失敗等導致參保職工醫保待遇受損的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照相關的法律、法規規定予以賠償。
第八十四條 用人單位補繳基本醫保費的，追溯時間、補繳標準及辦理程序按國家、省和市的有關規定執行。
第八十五條 定點醫療機構、定點零售藥店出現違規行為的，由相應行政部門處理。定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的違約金計入統籌基金。
第八十六條 1個自然年度內，參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，社會保險經辦機構報社會保險行政部門依法查處;情節嚴重的，由社會保險行政部門處涉案金額兩倍以上五倍以下的罰款，并依法向社會公布：
(一)轉借身份證明材料、《社會保障卡》供他人使用造成統籌基金損失的。
(二)通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查(或診療)等項目的或倒賣藥品套取統籌基金的。
(三)采用多次就醫等方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
(四)參保人要求住院體檢、掛床住院等情形的。
(五)出具虛假材料騙取醫保待遇的。
第八十七條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業務的商業保險機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款;屬于醫療保險服務機構的，按照服務協議追究責任，根據情節嚴重程度，暫停履行或者解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第八十八條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。失信行為情節嚴重的，社會保險行政部門將失信記錄依法向社會公布。
第八十九條 市(區)社會保險行政部門、市(區)社會保險機構及其工作人員在基本醫保管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第九十條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第九章 附 則
第九十一條 基本醫療視繳年限的確認標準為：
(一)流動到我市就業并參保的人員：《國務院關于建立城鎮職工基本醫保制度的決定》(國發〔1998〕44號)規定各地建立城鎮職工基本醫保制度最后限期(1999年12月)前，經本市社保經辦機構確認的基本養老保險繳費年限(含視繳年限)計算為本市基本醫保的視同繳費年限。
2010年7月1日起跨統籌區流動到本市就業并參加職工基本醫保的參保人按照《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》(人社部發〔2009〕191號)的規定，辦理了職工基本醫保關系轉移接續的，其從異地轉入的職工基本醫保實際繳費年限計算為本市基本醫保視同繳費年限。
(二)原行業統籌駐粵及省屬單位參保人：在本市各區建立職工基本醫保制度前有效的基本養老保險的實際繳費年限計算為本市職工基本醫保視同繳費年限。實施《關于原行業統籌駐粵單位社會保險實行屬地管理有關問題的補充通知》(粵勞社〔2000〕59號)前，即2000年5月前參加本市職工社會醫療保險的年限計算為我市職工基本醫保實際繳費年限。
在省社�；鸸芾砭洲k理退休以及養老保險關系轉入我市的，經省社�；鸸芾砭执_認的養老保險視同繳費年限計算為本市基本醫保的視同繳費年限。
(三)中央部屬單位的參保人:在本市各區實施《印發關于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革規劃方案的通知》(粵府〔1999〕31號)前，符合國家政策規定的連續工齡計算為本市基本醫保視同繳費年限。
第九十二條 本辦法第三十四條“連續按月繳費滿3個月”是指，參保人在出院或發生門診特定病種、門診慢性病種費用的當月前(不含當月)，須連續足額繳費滿3個月。
第九十三條 本辦法第三十五條規定的經市、區屬三級定點醫療機構轉診情況，必須符合以下條件之一：
(一)病情危重需轉診搶救的。
(二)經多次檢查會診，診斷仍不明確的。
(三)�？萍膊�，市內醫療機構因條件有限難以診治的。
(四)因病情需要做本市未開展的檢查或治療項目的。
第九十四條 本辦法第三十七條，參保人在選定的兩家市內定點醫療機構享受門診特定病種待遇，從2018年1月1日起實施，2017年不受選定醫療機構限制。
第九十五條 本辦法第六十九條，居民身份參保人享受2017年1—6月申請新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按一年標準核定，不需折算;7月1日(含)起申請新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按剩余月份折算。
第九十六條 本辦法所述的市外醫療機構報銷比例，按其醫院級別對應我市定點醫療機構類別確定，即一級醫療機構對應我市定點醫療機構一類，二級醫療機構對應我市定點醫療機構二類，未定級和三級醫療機構對應我市定點醫療機構三類。
第九十七條 原《佛山市基本醫療保險門診特定病種藥品目錄》中的病種名稱對應本辦法所述門診特定病種及門診慢性病種，原對應病種藥品目錄適用范圍不變。
第九十八條 市社保基金管理局可根據實際情況對本辦法中基本醫保經辦規定作相應調整。
第九十九條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第一百條 本辦法自2017年1月1日起施行，《印發建立佛山市居民門診基本醫療保險制度指導意見的通知》(佛府辦〔2008〕123號)、《印發佛山市城鎮職工參加居民門診基本醫療保險指導意見的通知》(佛府辦〔2008〕272號)、《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市居民住院基本醫療保險辦法的通知》(佛府辦〔2013〕40號)、《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市職工基本醫療保險辦法的通知》(佛府辦〔2013〕50號)、《佛山市人力資源和社會保障局關于印發我市職工基本醫療保險辦法實施細則的通知》(佛人社〔2013〕189號)、《佛山市人力資源和社會保障局關于印發我市居民住院基本醫療保險辦法實施細則的通知》(佛人社〔2013〕190號)、《佛山市人力資源和社會保障局關于印發我市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理辦法的通知》(佛人社〔2013〕191號)同時廢止。
附件：
1.佛山市單病種付費醫�；鸾Y算總費用標準
2.佛山市基本醫保門診特定病種目錄及基金支付限額標準
3.佛山市基本醫療保險門診慢性病種目錄及基金支付限額標準
4.佛山市基本醫保部分體內置放材料價格最高限價表
5.國家基本醫療保障醫療康復項目
6.佛山市基本醫療保險普通門診診療項目目錄
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