淄博大病醫(yī)保政策
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淄博大病醫(yī)保政策1
淄博市人力資源和社會保障網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》,按照全省統(tǒng)一規(guī)定,從2017年1月1日起,我市啟動實施職工大病保險制度。
保障對象及范圍
保障對象為參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法,對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,給予一定補償。職工大病保險的'醫(yī)療年度按自然年度計算。合規(guī)醫(yī)療費用是指職工實際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)和撥付
職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余不足的市,也可通過大額醫(yī)療費用補助資金、補充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)職工大病保險資金使用情況、職工基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等因素測算確定公布。
補償標(biāo)準(zhǔn)
2017年,起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元),給予60%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi),職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制,省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn),合理確定職工大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)。
職工大病保險實行全省統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。
承辦方式
職工大病保險業(yè)務(wù)原則上通過省政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦,在正常招投標(biāo)不能確定的情況下,由省人力資源社會保障廳會同省有關(guān)部門提出處理意見報省政府批準(zhǔn)。職工大病保險和居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)政府招標(biāo)合并進行,每個招標(biāo)周期為三年,每次一般選擇5-6家商業(yè)保險機構(gòu),由省人力資源社會保障廳公布中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)名單,各市通過談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構(gòu),并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。
為方便協(xié)調(diào)管理,原則上各市職工大病保險和居民大病保險應(yīng)選擇同一商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
補償流程
職工大病保險醫(yī)療費用和職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用,由協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時結(jié)算條件的協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu),發(fā)生的符合職工大病保險補償范圍的醫(yī)療費用,與職工基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算;尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的,由參保職工到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。
淄博大病醫(yī)保政策2
包括范圍
大病醫(yī)療保險保障的范圍包括所有適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的市和區(qū)縣地方所屬企業(yè)及其職工和退休人員。其病種包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等各類疾病。
不包括的范圍
1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;
3、因交通事故造成傷害的;
4、因本人違法造成傷害的;
5、因責(zé)任事故造成食物中毒的;
6、因自殺導(dǎo)致治療的;
7、因醫(yī)療事故造成傷害的;
8、按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。
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城鎮(zhèn)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)
按照200元標(biāo)準(zhǔn)繳費的
一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元
按照100元標(biāo)準(zhǔn)繳費的
一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院700元
學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元
溫暖提示:
1.在一個年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院的，取消起付線
2.城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，取消起付線
住院報銷比例:
一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報銷比例為85%，
其他一級醫(yī)院報銷比例為75%，二級醫(yī)院報銷比例為70%，三級醫(yī)院報銷比例為55%
按照100元標(biāo)準(zhǔn)繳費的，報銷比例相應(yīng)降低5個百分點
普通門診
起付線:按照200元標(biāo)準(zhǔn)繳費的，門診醫(yī)療費用50元以上900元以內(nèi)
比例:30%
起付線:按照100元標(biāo)準(zhǔn)繳費的，門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線
比例:25%
城鎮(zhèn)職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)
1.一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院700元。
注:第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，年內(nèi)第三次住院取消起付線。在三級醫(yī)院住院，若年內(nèi)第一次、第二次住院的費用不夠支付起付金額，第三次繼續(xù)扣除起付金，直至扣除1050元以后可進入報銷程序
住院報銷比例:
0-1萬元(含1萬元)
自負(fù)比例分別為:一醫(yī)院18%、二級醫(yī)院22%、三級醫(yī)院26%，
1萬元以上至5萬元(含5萬元)
自負(fù)比例分別為:一醫(yī)院10%、二級醫(yī)院15%、三級醫(yī)院20%，
5萬元以上至7萬元(含7萬元)
自負(fù)比例均為10%
溫暖提示:
1.退休人員個人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的二分之一，起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額與在職職工相同
2.超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療費救助基金解決。醫(yī)療費用7萬元以上至30萬元以下的部分(含30萬元)，大額醫(yī)療費救助基金支付90%，參保人負(fù)擔(dān)10%
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