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2017焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策
近日，《焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》出臺，至此，焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策正式出臺。從2017年1月1日起，焦作市將執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民可享更多實惠與便捷服務。
12月28日，市政府辦公室印發(fā)《焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》，至此，焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策正式出臺。從2017年1月1日起，焦作市將執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民可享更多實惠與便捷服務。
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策有哪些變化?
《辦法》的核心內(nèi)容有哪些?與以往的居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策相比，有哪些不一樣?
據(jù)了解，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，整合經(jīng)辦管理資源，提升服務效能，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實惠。
“六統(tǒng)一”之一：統(tǒng)一覆蓋范圍
根據(jù)《辦法》規(guī)定，焦作市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員，均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括農(nóng)村居民;城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學生(以下統(tǒng)稱大中專學生)、在校中小學生和幼兒園學生;國家和我省規(guī)定的其他人員。
“六統(tǒng)一”之二：統(tǒng)一籌資政策
根據(jù)《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的方式，建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。焦作市2017年籌資標準統(tǒng)一為每人150元。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民應按時足額繳納醫(yī)保費。未按時足額繳費的暫停醫(yī)保待遇，在次年3月份以前足額繳納醫(yī)保費的，在繳費之日起次月恢復醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
特困供養(yǎng)人員個人繳費部分為全額資助，對最低生活保障對象的個人繳費部分按照每人每年不低于30元的標準定額資助，其余部分由最低生活保障對象個人繳費，喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府補貼。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，政府將適時調(diào)整資助金額。
“六統(tǒng)一”之三：統(tǒng)一醫(yī)保待遇
據(jù)了解，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。
普通門診醫(yī)療待遇。建立參保居民家庭賬戶(個人賬戶)，計入額度為個人繳費額的50%，主要用于支付參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，也可用于門診慢性病和住院醫(yī)療費用的個人支付部分。家庭賬戶(個人賬戶)余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。按照省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)基金收支狀況，對家庭賬戶(個人賬戶)計入額度進行調(diào)整。家庭賬戶(個人賬戶)逐步過渡到門診統(tǒng)籌。
門診慢性病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合相關(guān)政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理。整合前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民鑒定的門診慢性病種和病人統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍，治療不設起付標準，實行定點治療、限額管理。
重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、診療相對規(guī)范但費用比較昂貴的病種(或治療項目)。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。
2017年度最高支付限額為15萬元。參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按省有關(guān)政策規(guī)定支付。
住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額(2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例見附表)。
“與以往政策不一樣的是，城鄉(xiāng)居民將得到更多實惠。該《辦法》將起付線標準和報銷比例進行了調(diào)整。以市級三級醫(yī)院為例，以前，新農(nóng)合的起付線為1500元，新政策下調(diào)為800元，第一階段報銷比例由原來的50%提高到60%。”該負責人解釋說。
生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩800元，剖宮產(chǎn)1800元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結(jié)算，超過定額標準的按定額標準支付。
新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父參保證明、新生兒出生醫(yī)學證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
“六統(tǒng)一”之四：統(tǒng)一醫(yī)保目錄
城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《診療項目目錄》和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。
“通過整合，焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保3個藥品目錄的藥品種類增加了600多種，診療項目增加了200多項。”該負責人說。
“六統(tǒng)一”之五：統(tǒng)一定點管理
《辦法》規(guī)定，整合前的.城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，在整合后均作為城鄉(xiāng)居民的定點醫(yī)療機構(gòu)。
全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。焦作市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定。焦作市統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)按照省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定的機構(gòu)執(zhí)行，實行分級管理。
積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規(guī)定，結(jié)合醫(yī)�；痤A算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結(jié)合的復合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在定點服務協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。
積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上(含市級)定點醫(yī)療機構(gòu)的，應辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(急診除外)的，按相應醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例降低20%，具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法按省人力資源社會保障部門的政策執(zhí)行。
推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉(zhuǎn)診。
建立完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。
“六統(tǒng)一”之六：統(tǒng)一基金管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬С霭ㄩT診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個人賬戶)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。
原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
整合政策對城鄉(xiāng)居民參保繳費和保障待遇等有什么影響?
一是制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。
二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時適度提高群眾保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。
三是服務更加規(guī)范。通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)�；�、整合經(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保群眾可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經(jīng)辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
為何要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策?
以前，我國有三大基本醫(yī)保制度，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度城鄉(xiāng)分割的弊端逐步顯現(xiàn)，參保人員待遇不公的`問題日益突出。醫(yī)保制度的碎片化，還帶來居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)重復建設等一系列問題，由此也增加了政府的負擔和管理成本。
根據(jù)《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)的通知》規(guī)定，焦作市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合兩種醫(yī)保制度并軌為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，出臺《焦作市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。
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