2016-2017年文山城鄉居民醫保整合制度
根據《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(云政發〔2016〕72號)精神，為完善文山州城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度整合，進一步提高保障水平，實現城鄉居民公平享有基本醫保權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結合文山州實際，制定了相關的方案。以下是詳細的介紹!
2016-2017年文山城鄉居民醫保整合制度
文山州人民政府關于文山州整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知
文政發〔2016〕93號
各縣(市)人民政府，百色—文山跨省經濟合作園區管委會，州直各委、辦、局：
《文山州整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》已經第十三屆州人民政府第69次常務會議研究同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。
文山州人民政府
2016年10月10日
文山州整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案
根據《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(云政發〔2016〕72號)精神，為完善文山州城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度整合，進一步提高保障水平，實現城鄉居民公平享有基本醫保權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結合文山州實際，制定本方案。
一、總體要求
認真貫徹落實黨中央、國務院、省委、省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革精神和《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，堅持“沒有全民的健康，就沒有全面的小康”的理念，按照“全覆蓋、�；�、多層次、可持續”的方針，突出“醫保、醫療、醫藥”的“三醫”聯動，遵循城鄉統籌、平穩過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務，建立全州統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
二、主要目標
在全州范圍內整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度，到2016年11月底，制定出臺文山州整合城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民基本醫保”)的具體實施方案和操作運行辦法;從2017年1月1日起，全州統一執行城鄉居民基本醫保政策，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。理順管理體制，建立統一經辦服務、統一統籌層次的制度，確保服務和待遇持續提升、公平可及，滿足群眾基本醫保保障需求。
三、基本原則
(一)統籌城鄉，協調發展。統一城鄉居民基本醫保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉差距、地區差異，促進城鄉居民在基本醫療保險領域權利公平和機會公平。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等制度的銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
(二)積極穩妥，有序過渡。立足全州經濟社會發展水平和城鄉居民負擔及基金承受能力，周密制定實施方案，統一城鄉居民基本醫保政策，整合管理職能和經辦機構，采取有力措施確保制度順暢接續、有序平穩過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響、基金安全和制度運行平穩。
(三)上下聯動，協同推進。注重制度整合的系統性、整體性、協同性，加強組織領導，明確各級各部門的職責分工，強化政策銜接和引導，做好分類指導和服務監管，統籌協調、相互配合、密切協作、系統推動，確保在規定時間內全面完成整合任務。
(四)創新機制，提升效能。不斷探索創新，完善籌資、管理、運行機制，改革支付方式，提高基本醫保的運行效率、服務水平和質量，形成城鄉居民基本醫保長效運行機制。創新經辦服務模式，促進管辦分開，支持和鼓勵社會力量參與基本醫保經辦服務，激發經辦活力。
(五)強化監管，規范運行。堅持以收定支，健全完善基本醫保基金管理監督和風險防范機制，加強基金收支預決算管理、會計核算、統計分析、風險研判和預警等工作，嚴格基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確�；鸢踩椒�運行，抗風險能力不斷增強。
四、主要任務
(一)統一覆蓋范圍。到2016年9月底，制定出臺統一覆蓋城鄉居民范圍的政策措施。城鄉居民基本醫保的參保范圍覆蓋全州區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校就讀的在校學生、長期投資經商和務工的外來人員的`未成年子女、以及國家和我省規定的其他人員。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照規定參加城鄉居民基本醫保。參保居民不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶籍限制。(州人社局牽頭，州衛計委、州財政局、州教育局、各縣〈市〉人民政府負責)
(二)統一籌資政策。到2016年9月底，制定出臺城鄉居民基本醫保統一的財政補助辦法。城鄉居民基本醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，全州執行統一的城鄉居民基本醫保籌資標準。2016年城鄉居民基本醫保政府補助標準人均提高到420元。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。調整城鄉居民基本醫保財政補助政策，實行有差別的財政分級負擔機制。對符合條件的城鄉居民困難群眾參加城鄉居民基本醫保，政府給予補助，補助標準隨個人繳費標準、城鄉醫療救助資金總量等因素動態調整。(州財政局牽頭，州人社局、州衛計委、州民政局、各縣〈市〉人民政府負責)
(三)統一保障待遇。到2016年10月底，制定出臺統一城鄉居民保障待遇的政策措施，按照“保障適度、收支平衡”的原則，綜合考慮經濟發展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，在確保整合后居民基本醫療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調整完善不同級別醫療機構的差異化政策，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，城鄉居民實行統一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。城鄉居民大病保險政策按照國家、省和州統一政策規定執行。為保持城鎮居民醫保和新農合政策的連續性和整合工作的平穩過渡，全州在完成經辦機構整合后，對城鄉居民待遇政策實行過渡期，過渡期至2016年12月31日止。(州人社局牽頭，州衛計委、州財政局、各縣〈市〉人民政府負責)
(四)統一醫保目錄。從2017年1月1日起，使用全省統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍。(州人社局牽頭，州衛計委、州財政局負責)
(五)統一定點管理。到2016年10月底，制定定點醫療機構的準入原則和管理辦法。按照“先納入、后規范”的原則，將現有城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫保定點范圍。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制，經考核不符合定點條件且未按照規定整改的，取消定點資格。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策，同等準入退出、同等監管處罰。(州人社局牽頭，州衛計委、州財政局、各縣〈市〉人民政府負責)
(六)統一基金管理。到2016年11月底，制定出臺有關管理辦法，明確城鄉居民基本醫保執行國家統一的基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。城鄉居民基本醫�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂恪艄芾�，任何單位和個人不得擠占或挪用�；鹗褂脠猿�“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確保基金應支付費用及時足額撥付給定點機構，合理控制基金當年結余率和累計結余率。制度整合期間，城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金當期出現缺口的，由原統籌地人民政府負責解決，不得在城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金之間進行調劑。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，主動接受社會監督、民主監督和輿論監督，定期向社會公布城鄉居民基本醫�；鹗罩Ш歪t保待遇享受情況。(州財政局牽頭，州人社局、州衛計委、各縣〈市〉人民政府負責)
(七)統一統籌層次。到2016年11月底，全面推行城鄉居民基本醫保州級統籌。實行州級統籌過程中，要明確州級和縣(市)級有關機構的職責，加強基金的分級管理，建立相應的考核激勵辦法，充分發揮縣級政府及有關機構在基本醫療保險籌資和管理中的作用。按照建立分級診療制度的要求，做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務，制定相應的就醫管理辦法，強化縣(市)級醫保經辦機構對縣(市)、鄉、村醫療行為進行監管，處理好擴大就醫范圍與合理控制醫療費用的關系。(州人社局牽頭，州衛計委、州財政局、各縣〈市〉人民政府負責)
(八)統一歸口管理。理順基本醫保管理體制、統一行政管理職能、整合經辦機構、實行歸口管理。充分利用城鎮居民醫保和新農合的現有資源，在不突破編制總量的前提下，將城鄉居民基本醫保管理職能、機構、編制、人員、基金、資產、文書檔案、數據資料、信息系統等整體移交人力資源和社會保障部門負責管理經辦。在整合過渡期間，原經辦機構要做好農村和城鎮居民的參保、費用征收、報銷、結算和支付等工作，參保(合)人員醫療費用結算按照原渠道、原標準執行。(州委編辦牽頭，州人社局、州衛計委、州財政局、州審計局、各縣〈市〉人民政府負責)
(九)統一信息系統。按照“標準統一、資源共享、服務延伸”的要求，整合現有信息系統并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統，為城鄉居民基本醫保制度運行和功能拓展提供支撐。在城鄉居民基本醫保制度整合期間，原城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統同時運行，同時補充、核實和規范基礎數據，并健全醫保信息系統數據標準和運行規范，為信息系統的整合作好準備。推動實現城鄉居民基本醫保信息系統與定點醫療機構、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，支持業務統一經辦、數據統一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉居民基本醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。強化信息安全和患者信息隱私保護。實行城鄉居民持卡就醫，推行“互聯網+醫保”的益民服務，方便群眾參保登記、繳費和就醫結算，提高參保人就醫便利化程度。(州人社局牽頭，州衛計委、州財政局、縣〈市〉人民政府負責)
(十)完善付費方式。結合基金預算管理，全面推進付費總額控制，系統推進按照人頭付費、病種付費、床日付費、總額預付、疾病診斷相關組付費(DRGs)、服務單元付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導和醫療費用的控制作用，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用的不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，形成合理的就醫新秩序。(州衛計委牽頭，州人社局、各縣〈市〉人民政府負責)
五、組織保障
(一)強化組織領導。州人民政府已成立了文山州城鄉居民基本醫療保險整合工作協調推進領導小組，負責研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施;領導小組下設辦公室在州人社局。各縣(市)也要成立相應的組織機構，加強組織領導，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節點完成整合任務。各有關部門要強化本系統的業務指導，確保整合有序、隊伍穩定、基金安全、政策平穩、工作連續，保障參保群眾的待遇和服務不受影響。
(二)明確責任分工。機構編制部門要在理順管理體制和整合經辦資源工作中發揮職能作用;人力資源和社會保障、衛計部門要完善有關政策措施，加強城鄉居民基本醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同有關部門做好基金監管工作;民政部門負責做好城鄉困難居民的資助參保和醫療救助工作;教育部門負責做好在校就讀學生、在園兒童的組織參保工作;審計部門負責做好城鄉居民基本醫�；鹨平粚徲嫻ぷ�;保險部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發改部門要將城鄉居民基本醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;醫改部門要協調有關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣;監察機關要監督檢查各部門及其工作人員開展整合城鄉居民基本醫保制度工作情況，對違反黨政紀的部門及其工作人員進行查處;其他部門要按照職責分工抓好工作落實。
(三)嚴肅工作紀律。在制度整合期間，除國家另有要求外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施;嚴格醫保基金管理，嚴防基金出現“跑、冒、滴、漏”現象;嚴明財經紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產流失;嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調整提拔干部。監察、審計等部門要對制度整合工作進行全程監督，定期開展專項督查，對工作不力、進度較慢的縣(市)和單位要進行問責。
(四)加強輿論宣傳。各縣(市)要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險制度的重要意義，做好整合后醫保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉群眾理解和支持整合城鄉基本醫療保險制度工作，確保整合城鄉基本醫療保險制度順利推進。
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