珠海2016醫(yī)保新政
近日，筆者從珠海市人力資源和社會保障局獲悉，新的《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》已于近日出臺，將于2016年12月1日起實施。
珠海2016醫(yī)保新政
新辦法取消了門診統(tǒng)籌基金，將原門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。參保人門診轉診或急診所發(fā)生的符合規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金支付比例將從原來的30%提高至50%。
門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金
2009年7月，珠海開始實施《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，為進一步統(tǒng)籌普通門診實施工作，進一步減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，新的《珠海市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》(下簡稱“新辦法”)日前出臺。
珠海市人社局有關負責人表示，隨著《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》的正式實施，城鎮(zhèn)職工、異地務工人員、未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度已整合在一個制度框架內，實施統(tǒng)一的基金管理。為與其配套，新辦法取消了門診統(tǒng)籌基金，將原門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，這利于提高基金使用效率。
在深化分級診療方面，為引導廣大患者合理、方便就醫(yī)，減輕全市參保人醫(yī)療費用負擔，大力開展高血壓、糖尿病分級診療工作，新辦法將相關細則和待遇予以明確，保障了分級診療工作的推進和落地，以確保參保人享受到分級診療的實惠。
門診定點機構需24小時電話應診
新辦法對門診統(tǒng)籌轉診和急診作出新規(guī)定。經(jīng)門診統(tǒng)籌定點機構同意轉診或在市內其他門診統(tǒng)籌定點機構急診的，所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的門診醫(yī)療費，支付比例從原來的30%提高到50%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元(含自付部分)
上述負責人舉例說，比如一個參保人實際發(fā)生醫(yī)療費用為100元，核準醫(yī)療費用為100元，舊辦法中轉診時基金支付比例為30%，基金支付額為30元，參保人個人承擔70元;而新辦法實施后轉診時醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為50%，則基金支付額為50元，參保人個人承擔50元。新辦法一方面可加強引導參保人到基層醫(yī)療機構就診，并根據(jù)病情需要由基層醫(yī)療機構辦理轉診到對應的定點醫(yī)院;另一方面可有效減輕參保人的醫(yī)療費用負擔。
此外，新辦法對門診統(tǒng)籌定點機構的準入條件、申請程序、管理細則等內容進一步明確，加強對門診統(tǒng)籌定點機構的管理，規(guī)范其為參保人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務行為。比如要求門診統(tǒng)籌定點機構應提供每天15小時以上接診及24小時電話應診服務。
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珠海醫(yī)保新政的六大變化
一、制度框架
從“四支柱兩平臺”到“一制兩檔”
整合解決社保碎片化
據(jù)了解，珠海市于1996年被確定為國家第二批醫(yī)保改革試點城市，20年來逐步建立了包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、外來勞務人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、普通門診制度、補充醫(yī)療保險制度在內的“四支柱兩平臺”的醫(yī)療保險政策體系，雖然全面覆蓋所有人群，但存在碎片化嚴重、保險制度過于復雜等問題。
《辦法》最大的改變在于，成功將各類群體的醫(yī)療保險政策整合在一個制度框架內，實行“一制兩檔”。一檔為統(tǒng)賬結合檔，二檔為單建統(tǒng)籌檔，兩檔之間除醫(yī)療保險個人賬戶外，統(tǒng)籌基金支付的待遇基本一致。
二、參保模式
靈活就業(yè)人員參保模式多樣化
可選擇單建統(tǒng)籌參保
以往，靈活就業(yè)人員要參保必須參照本市戶籍職工參加職工醫(yī)療保險，按“統(tǒng)賬結合”(即8%)模式繳費，所籌資金一部分劃入醫(yī)療保險個人賬戶。因籌資高，且醫(yī)療保險個人賬戶來源自身繳費，共濟性差，靈活就業(yè)人員參加積極性不高。
針對該問題，新《辦法》讓靈活就業(yè)人員有了選擇權，可以繼續(xù)按按“統(tǒng)賬結合”(8%)繳，也可按“單建統(tǒng)籌”模式(即2%)參保，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。
按照測算，調整后靈活就業(yè)人員按2%繳費每月繳費減少約188元，年減少約2258元。
三、繳費額度
被征地農民每月需多繳160元
相對可享受待遇翻倍
《辦法》整合后，城鄉(xiāng)居民參保每年繳費統(tǒng)一為360元。原經(jīng)濟困難的`農民和被征地農民的醫(yī)療保險繳費標準由每人每年200元統(tǒng)一至每人每年360元。據(jù)市人社局副局長程智濤解釋，雖然看上去農民每個月繳費額度多了，但相對應可享受的待遇卻翻了一倍多。
據(jù)市財政局相關負責人透露，市財政對學生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險補貼標準也將從每年400元提高至480元。另外對享受低保、五保、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等困難群體，個人繳費全部由市區(qū)兩級財政負擔。提標后，財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投入將增加1億元。
四、住院待遇
起付線、支付限額、報銷待遇等
迎來五方面變化調整
首先是起付線有變。調整后，一級和二級醫(yī)院起付線不變，將三級醫(yī)院起付線調整為1000元，其中學生和未成年人的起付線按成年人標準的50%設定。
其次，年度最高支付限額也有變。將所有參保人的基本醫(yī)療保險年度最高支付限額統(tǒng)一為“6個月以內，2萬元;6個月至1年的，8萬元;1年以上的，30萬元”。此外，我市補充醫(yī)療保險政策也已作同步調整，加上補充醫(yī)療保險待遇，所有參保人的年度最高支付限額達62萬元。
此外，此次辦法最大的亮點在于實現(xiàn)了職工和城鄉(xiāng)居民住院報銷待遇均等，住院支付比例達到90%以上。受益最大的是一般居民和農民。據(jù)程智濤透露，以住院核準醫(yī)療費用10000元為例，原經(jīng)濟困難的農民和被征地農民可報銷4650元，同等條件下，新辦法可報銷8100元，較原辦法增加3450元，增幅74%。
另外，一次性貴重材料費也有調整，將一次性貴重材料界定的標準提高至2000元，單次單價2000元以上材料費由個人先自費10%，剩余部分納入住院核準醫(yī)療費用按70%比例支付。
未按規(guī)定市外就醫(yī)的支付比例也有變化，參保人住院的統(tǒng)一為60%，高額門診病種的比例為50%，比例均得到提高。
五、門診病種待遇
門診病重支付
比例得到統(tǒng)一
最值得關注的是，統(tǒng)一了職工、學生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的門診病種支付比例，中額費用病種60%，高額費用病種80%，其中基本醫(yī)療保險一檔退休人員85%。
六、 生育補貼待遇
靈活就業(yè)人員
可享生育補貼
以往靈活就業(yè)人員不能參加生育保險及享受生育補貼。調整后，靈活就業(yè)人員未享有生育保障的，可享受由基本醫(yī)療保險基金支付的生育補貼待遇;待遇標準由600元提高至1000元。
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