珠海2016醫保新政
近日，筆者從珠海市人力資源和社會保障局獲悉，新的《珠海市基本醫療保險普通門診統籌辦法》已于近日出臺，將于2016年12月1日起實施。
珠海2016醫保新政
新辦法取消了門診統籌基金，將原門診統籌基金并入基本醫療保險統籌基金。參保人門診轉診或急診所發生的符合規定的費用，統籌基金支付比例將從原來的30%提高至50%。
門診統籌基金并入基本醫保統籌基金
2009年7月，珠海開始實施《珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》，為進一步統籌普通門診實施工作，進一步減輕參保人普通門診醫療費用負擔，新的《珠海市基本醫療保險普通門診統籌辦法》(下簡稱“新辦法”)日前出臺。
珠海市人社局有關負責人表示，隨著《珠海市基本醫療保險辦法》的正式實施，城鎮職工、異地務工人員、未成年人、城鄉居民的醫療保險制度已整合在一個制度框架內，實施統一的基金管理。為與其配套，新辦法取消了門診統籌基金，將原門診統籌基金并入基本醫療保險統籌基金，這利于提高基金使用效率。
在深化分級診療方面，為引導廣大患者合理、方便就醫，減輕全市參保人醫療費用負擔，大力開展高血壓、糖尿病分級診療工作，新辦法將相關細則和待遇予以明確，保障了分級診療工作的推進和落地，以確保參保人享受到分級診療的實惠。
門診定點機構需24小時電話應診
新辦法對門診統籌轉診和急診作出新規定。經門診統籌定點機構同意轉診或在市內其他門診統籌定點機構急診的，所發生的屬門診統籌支付范圍的門診醫療費，支付比例從原來的30%提高到50%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元(含自付部分)
上述負責人舉例說，比如一個參保人實際發生醫療費用為100元，核準醫療費用為100元，舊辦法中轉診時基金支付比例為30%，基金支付額為30元，參保人個人承擔70元;而新辦法實施后轉診時醫療保險統籌基金支付比例為50%，則基金支付額為50元，參保人個人承擔50元。新辦法一方面可加強引導參保人到基層醫療機構就診，并根據病情需要由基層醫療機構辦理轉診到對應的定點醫院;另一方面可有效減輕參保人的醫療費用負擔。
此外，新辦法對門診統籌定點機構的準入條件、申請程序、管理細則等內容進一步明確，加強對門診統籌定點機構的管理，規范其為參保人提供的醫療衛生服務行為。比如要求門診統籌定點機構應提供每天15小時以上接診及24小時電話應診服務。
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珠海醫保新政的六大變化
一、制度框架
從“四支柱兩平臺”到“一制兩檔”
整合解決社保碎片化
據了解，珠海市于1996年被確定為國家第二批醫保改革試點城市，20年來逐步建立了包括城鎮職工醫療保險、外來勞務人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、普通門診制度、補充醫療保險制度在內的“四支柱兩平臺”的醫療保險政策體系，雖然全面覆蓋所有人群，但存在碎片化嚴重、保險制度過于復雜等問題。
《辦法》最大的改變在于，成功將各類群體的醫療保險政策整合在一個制度框架內，實行“一制兩檔”。一檔為統賬結合檔，二檔為單建統籌檔，兩檔之間除醫療保險個人賬戶外，統籌基金支付的待遇基本一致。
二、參保模式
靈活就業人員參保模式多樣化
可選擇單建統籌參保
以往，靈活就業人員要參保必須參照本市戶籍職工參加職工醫療保險，按“統賬結合”(即8%)模式繳費，所籌資金一部分劃入醫療保險個人賬戶。因籌資高，且醫療保險個人賬戶來源自身繳費，共濟性差，靈活就業人員參加積極性不高。
針對該問題，新《辦法》讓靈活就業人員有了選擇權，可以繼續按按“統賬結合”(8%)繳，也可按“單建統籌”模式(即2%)參保，不建立醫療保險個人賬戶。
按照測算，調整后靈活就業人員按2%繳費每月繳費減少約188元，年減少約2258元。
三、繳費額度
被征地農民每月需多繳160元
相對可享受待遇翻倍
《辦法》整合后，城鄉居民參保每年繳費統一為360元。原經濟困難的`農民和被征地農民的醫療保險繳費標準由每人每年200元統一至每人每年360元。據市人社局副局長程智濤解釋，雖然看上去農民每個月繳費額度多了，但相對應可享受的待遇卻翻了一倍多。
據市財政局相關負責人透露，市財政對學生和未成年人、城鄉居民的醫療保險補貼標準也將從每年400元提高至480元。另外對享受低保、五保、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等困難群體，個人繳費全部由市區兩級財政負擔。提標后，財政對城鄉居民醫保投入將增加1億元。
四、住院待遇
起付線、支付限額、報銷待遇等
迎來五方面變化調整
首先是起付線有變。調整后，一級和二級醫院起付線不變，將三級醫院起付線調整為1000元，其中學生和未成年人的起付線按成年人標準的50%設定。
其次，年度最高支付限額也有變。將所有參保人的基本醫療保險年度最高支付限額統一為“6個月以內，2萬元;6個月至1年的，8萬元;1年以上的，30萬元”。此外，我市補充醫療保險政策也已作同步調整，加上補充醫療保險待遇，所有參保人的年度最高支付限額達62萬元。
此外，此次辦法最大的亮點在于實現了職工和城鄉居民住院報銷待遇均等，住院支付比例達到90%以上。受益最大的是一般居民和農民。據程智濤透露，以住院核準醫療費用10000元為例，原經濟困難的農民和被征地農民可報銷4650元，同等條件下，新辦法可報銷8100元，較原辦法增加3450元，增幅74%。
另外，一次性貴重材料費也有調整，將一次性貴重材料界定的標準提高至2000元，單次單價2000元以上材料費由個人先自費10%，剩余部分納入住院核準醫療費用按70%比例支付。
未按規定市外就醫的支付比例也有變化，參保人住院的統一為60%，高額門診病種的比例為50%，比例均得到提高。
五、門診病種待遇
門診病重支付
比例得到統一
最值得關注的是，統一了職工、學生和未成年人、城鄉居民的門診病種支付比例，中額費用病種60%，高額費用病種80%，其中基本醫療保險一檔退休人員85%。
六、 生育補貼待遇
靈活就業人員
可享生育補貼
以往靈活就業人員不能參加生育保險及享受生育補貼。調整后，靈活就業人員未享有生育保障的，可享受由基本醫療保險基金支付的生育補貼待遇;待遇標準由600元提高至1000元。
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