2016年廣東省醫保整合及醫保并軌方案
1月12日，國務院公布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(簡稱《意見》)。《意見》要求，各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施方案。此外，《意見》明確提出，將適當提高城鄉居民基本醫療保險的個人繳費比重。
繳費標準差距大 可采取差別繳費
為整合城鄉居民基本醫保，《意見》提出“六統一”要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
關于統一籌資政策，《意見》提出堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2至3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。
此外，《意見》明確，城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。逐步統一保障范圍和支付標準。
廣東上海等8省 醫保整合已實現
目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。
可以預見的是，改革后，這些問題將陸續得到解決。“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇.”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。
記者了解到，目前，已經有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了城鄉居民基本醫保制度的整合。總體來看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力。
今年6月底前 要規劃部署好
中國醫療保險研究會副會長吳光介紹稱，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著，整合后百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。
對于“并軌”落地的最終時間，《意見》強調，各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保制度工作做出規劃和部署，明確時間表、路線圖，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施方案。
大病醫保將進行整合
相比現行的'大病醫保政策,征求意見稿最重大變化是提出要“整合職工和城鄉居民大病保險政策”。征求意見稿中的相關表述如下:結合基本醫療保險城鄉一體化改革的推進,探索機制創新,整合職工和城鄉居民大病保險政策,統一籌資標準、待遇水平、招標承辦、服務管理和信息系統。征求意見中給出了時間表安排——2016年底前,各地進一步調整完善大病保險制度。到2017年,建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病保險制度。
“這確實個很大的改變”,廣州市醫保部門相關負責人介紹,以廣州市為例,現大病醫保制度有兩個類別:一個是針對職工的“職工重大疾病醫療補助”,另一個是針對城鄉居民的“城鄉居民大病醫療保險”。當初的制度設計思路即在職工醫保和城鄉居民的基礎,分別作出延伸,完全是兩個不同的制度。對于廣州市的醫保參保人而言,無論是職工還是城鄉居民,享受大病醫保都不用另行繳費,按報銷限額完全不同。據了解,廣州職工大病醫保年度報銷限額為“上年度本市在崗職工年平均工資的3倍”;而廣州城鄉居民大病醫保則是個固定數,最高限額為12萬元,連續參保(以2015年起算)滿2年最高限額可提至15萬元,連續參保(以2015年起算)滿5年,最高限額可提至18萬元。
報銷上限將大幅提高
征求意見稿表示,各統籌地區要統籌考慮當地經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素,科學細致做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標準。原則上為基本醫療保險基金收入的5%左右,并隨基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。
待遇方面,征求意見稿帶來諸多惠民利好。征求意見稿要求,各地要合理設定起付標準和年度最高支付限額。具體說來,大病保險起付標準根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過各統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入合理確定,不得高于當地上年度城鎮居民人均可支配收入。大病保險年度最高支付限額原則上不低于各統籌地區上年度在崗職工年平均工資的4倍。
困難群體無報銷上限
征求意見稿還要求合理確定支付比例。各地要建立完善分段支付機制,按醫療費用高低分段設置大病保險支付比例,醫療費用越高,支付比例越高,支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病支付比例,最大限度地減輕參保人醫療費用負擔。
“適當向困難群體傾斜”是征求意見稿另一大新提法。根據征求意見稿,對包括建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等城鄉貧困人口實行傾斜性支付政策,大病保險起付標準降低50%,適當提高支付比例,不設年度最高支付限額。
此外,征求意見稿還提出,要推動實現醫療費用“一站式”結算。推動基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助信息系統的對接,實現人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享,實行基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助“一站式”直接結算,確保群眾方便、及時享受各項醫療保障待遇,減輕墊付壓力。
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