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沈陽2015大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定
沈居民大病醫(yī)保最高可報(bào)85%
2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
這是近日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》提出的。其實(shí)，在沈陽，居民大病醫(yī)保最高可報(bào)銷85%，還可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
啥病可享大病醫(yī)保?
不限制病種范圍
大病保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸和補(bǔ)充，我省大病醫(yī)保的報(bào)銷不設(shè)限封頂，不限病種范圍。
我省報(bào)銷比例多少?
最低段提至55%
自2014年起，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)已在我省全面啟動(dòng)，目前已全面覆蓋738萬參保人。今年內(nèi)，我省平均最低報(bào)銷比例將再次提高5%，其他段的報(bào)銷比例，各市將根據(jù)基金實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后，我省大病醫(yī)保最低報(bào)銷比例將達(dá)到55%。
沈陽起付線多少?
年累計(jì)自付超1.6萬即享大病醫(yī)保
沈陽市已確定在居民基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的年度累計(jì)負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過1.6萬元以上及超過居民醫(yī)保最高支付限額后的費(fèi)用，按50%~85%的比例由大病保險(xiǎn)支付。
按照《城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，大病保險(xiǎn)將按醫(yī)院等級(jí)、個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)檔及相應(yīng)遞增比例進(jìn)行補(bǔ)償。
沈陽市的大病醫(yī)保有5大特點(diǎn)：參保居民個(gè)人不需額外繳費(fèi)，將由統(tǒng)籌基金出;支付范圍不受病種限制;看病個(gè)人自付部分年度累計(jì)超過1.6萬即啟動(dòng)大病醫(yī)保;不設(shè)限封頂，報(bào)銷比例在50%至85%之間;醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算。
大病個(gè)人自付費(fèi)用咋計(jì)算?
補(bǔ)充保險(xiǎn)“兜底”還可再報(bào)65%
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的人員，還將享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：成年及老年人每人每年38元，在校學(xué)生及其他未成年人每人每年10元。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)支付后，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充保險(xiǎn)按65%的比例補(bǔ)償。
一個(gè)例子看懂大病保險(xiǎn)報(bào)銷
今年，參保人員小明在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用自付了3萬元，符合年度累計(jì)超過1.6萬的條件，可啟動(dòng)大病醫(yī)保流程。
報(bào)銷
55%
因沈陽軍區(qū)總醫(yī)院是特三級(jí)醫(yī)院，自付費(fèi)用在2萬至4萬(含4萬)之間，按照此分段標(biāo)準(zhǔn)，將可報(bào)銷55%，即小明的大病保險(xiǎn)可報(bào)銷16500元，自付13500元。
自付3萬元
年度累計(jì)超過1.6萬
還可報(bào)銷65%
在此基礎(chǔ)上，按照沈陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的規(guī)定，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，再按65%的比例補(bǔ)償。小明還可報(bào)銷65%，即8775元。
綜上，一位符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的參保人員，自付費(fèi)用3萬元，經(jīng)兩次報(bào)銷后自己僅支付4725元。
解釋 大病醫(yī)保為何不包括城鎮(zhèn)職工?
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套體系。首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)，退休后不再繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。
其次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的，但沒有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。另外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。
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