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2015青島探索醫療護理保險制度
青島探索醫療護理保險制度:醫養結合助力失能老人
冬日的傍晚，在山東省青島市市北區紅十字老年護理院二樓病房，詢問完多位老人的病情變化后，63歲的院長譚美青從護工手上接過熱粥，幫助70歲的老人張明亮(化名)進食。多年前，張明亮因患心腦血管疾病留下后遺癥，失去生活自理能力。
這是一家特殊的老年護理院，接納的都是失去生活自理能力的老人。隨著老齡社會的來臨，像張明亮這樣的失能老人越來越多。中國社科院發布的數據顯示，我國失能老人數量已經接近4000萬。高昂的養護費用成為這些老年人的沉重負擔。
在青島，一些養老院早在十幾年前就開始了“醫養結合”的探索，像張明亮這樣的病人和老人，各項生活照料費用加起來，每月需2000元左右。治療疾病的花費，社保至少可報銷80%以上。
“如果沒有青島的長期醫療護理保險制度，很多失能老人都難以住進養老院，畢竟醫療費用的支出是一個很大的負擔。”辦了10多年養老院的譚美青說，“現在好了，得益于這種醫養結合的制度，政府從政策和資金上解決了這類老年人的養老問題，極大減輕了老人和家屬的負擔。”
失能老人靠養老金能不能養老
2003年8月，從四方醫院副院長的位置上退下來，譚美青聚集起20多名醫院退休職工，大家一起湊錢，辦起了紅十字老年護理院，主要接收失能老人，負責他們的生活照料和病痛治療。
譚美青之前是一名內科醫生，長年的社區衛生工作讓她目睹了很多失能老人臨終前的凄苦：無人照顧的老人，被子上滿是糞便，褥瘡更是慘不忍睹;五六十歲的老人身體已漸漸不好，卻要為八九十歲的父母陪床、送飯……
“‘久病床前無孝子’，我看見了太多因照顧失能老人導致家庭不和的案例。”譚美青認為，針對長期臥床的失能老人，主要是解決病痛和生活照料問題，應該有專門的機構為這些老人提供一個歸宿。
然而現實是，醫院因為床位緊張，一般不愿意接收沒有緊急病情的失能老人。即使能住上院，費用又是一筆沉重的經濟負擔。
譚美青想探索一種醫養結合的模式，爭取實現“失能老人靠退休金就能養老”。為最大限度地減少家屬的經濟負擔，這家護理院千方百計降低開支。針對需要用藥的失能老人，譚美青常常提供耗資不同的3種治療方案，供老人家屬選擇。
“我們盡可能使用便宜的藥，護理院剛開始的那幾年，青霉素的使用量遠遠超過一所三甲醫院。”譚美青說。
2003年，針對癌癥晚期、心腦血管疾病終末期等失能老人，護理院每月僅收取不到600元的費用。當時的統計數據顯示，從護理院去世的老人，每天每床的醫療費用平均為15元，而在床老人每天每床的醫療費用平均僅為7.2元。
這樣的收費標準吸引了眾多失能老人入住，“一開始我們只有20多個床位，最多時住進57人，走廊里都住滿了人。”譚美青說。
2011年，青島市紅十字養老護理院每月費用調整至1700元左右;2013年，這一費用不到2200元。
“我們是參照青島退休人員最低收入來定標準的，青島的標準定600元，我們就收600元之內;定2200元，我們就收2200元以內。我們想探索看看，失能老人光靠自己的養老金能不能養老。”譚美青說。
費用是降下來了，但對老年護理院來說，卻只能維持基本運轉，難以保證職工工資。院長譚美青不拿一分錢報酬，反倒拿出退休金補貼護理院的建設，其他職工也基本不拿工資。
醫療護理保險倒逼費用下調
這樣的探索如何維持?
業內人士指出，迫切需要把養老醫療護理保障從傳統的醫保模式中分離出來，并予以單獨的制度性安排。
在傳統醫療保障模式下，基本醫療保險主要保障參保人的住院治療費用，社區和家庭的醫療護理保障尚屬空白。對失能老人而言，要獲得由醫保支付的醫療和護理服務，只有選擇住院治療，這給患者及其家庭帶來了巨大的經濟負擔和陪護壓力。
譚美青最初希望通過3年的摸索，拿出扎實的數據，引起主管部門的注意，從而給予政策支持。讓她沒想到的是，在養老護理院成立一年半后，2005年3月，青島市社會保險事業局(以下簡稱青島市社保局)就主動找上門來，調走了養老院的所有處方與賬單，開始研究支持政策。
青島市社保局醫療保險社區處處長馬青告訴記者，自2005年起，青島市城鎮醫保參保人員在社區看家庭病床就可享受報銷待遇。此后，一系列政策相繼出臺。
2006年7月，青島市將老年護理院納入醫保報銷范圍;2011年進行醫療“專護”試點;2012年7月，該市將二三級醫療機構的“專護”、老年護理院等機構養老的“老護”、社區的家庭病床即“家護”，統一合并為長期醫療護理保險制度。這一制度，在全國尚屬首創。
其中，“專護”的參保人一般病情較重，需長期保留各種管道或依靠呼吸機等設備維持生命體征，在二三級醫院醫療專護病房接受較好醫療條件的醫療護理;“老護”的參保人一般患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，入住定點護理機構(有醫療資質的養老院)接受專業化的醫療護理和生活照料;“家護”的參保人居家接受由定點社區醫療機構登門提供的醫療護理服務。
馬青表示，青島市長期醫療護理制度是基本醫保制度的延伸和拓展。2015年之前，其基金來自于城鎮醫�；穑好磕陱膫�人賬戶中支出0.2%，統籌賬戶中支出0.2%，再從福利彩票公益金中提取2000萬元，第一年總共籌集3億元，單位和個人無需另行繳費。
在這樣的制度下，患者發生的醫療護理費不設起付線。2015年之前，“家護”和“老護”由護理保險基金支付96%、患者自付4%;“專護”由基金支付90%、自付10%。參保人在享受長期醫療護理保險待遇期間，不再重復享受基本醫保住院、門診大病、普通門診等相關待遇。
不僅如此，醫療護理保險對機構實行按床日費用“定額包干結算、結余留用、超支不補”的結算辦法。2015年之前，“家護”和“老護”每床每天定額包干費用為60元，二級醫院“專護”為170元，三級醫院“專護”為200元。
譚美青表示，這一險種在讓失能老人及其家屬獲益的同時，也讓定點護理機構得到了資金支持。目前，青島市紅十字養老護理院已能正常發放工資，職工從最初的20多名，發展到現在的90多名。
如何服務更多老人
據介紹，截至2014年7月，醫療護理保險基金運行兩年共支付4億多元，盡管運行平穩，但費用呈顯著增長趨勢，基金運行面臨較大壓力。
今年1月1日起，該市長期醫療護理保險制度由覆蓋城鎮職工、城鎮居民擴充至農村居民。覆蓋面的擴大推動職工護理保險資金來源的調整。
一部分按照不超過基本醫保歷年結余基金的20%一次性劃轉，有10多億元;另一部分每月按照個人賬戶月計入基數總額0.5%的標準，從職工基本醫療保險基金中劃轉，大約為3.5億元。居民護理保險資金，則按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫療保險基金中劃轉，金額大約為2.5億元。
從今年1月1日起，患者發生的醫療護理費，職工和居民的自付比例分別調整至10%和20%，“專護”、“老護”和“家護”每床每天定額包干費用分別調整為170元、65元和50元。
馬青表示，從長遠來看，醫療護理保險制度可以節約醫�；稹䴗y算，60元床日定額相當于三級醫院普通病房費用的1/8至1/18，也大大低于ICU費用。
記者走訪發現，由于青島市護理保險基金規模有限，目前只有全部失能的老人才能享受。按照程序，失能老人家屬到定點醫療機構提出申請，工作人員會通過醫保網絡查詢老人的患病情況，如果無法判斷，會派專人去老人家中，根據“日常生活能力評定量表”進行核定。只有得分在60分以下且患有慢性疾病的，才能納入護理保險的范疇。
對于醫療護理保險來說，準入門檻最重要也最敏感，如果進不來就享受不到相關待遇。青島市社保局提供的數據顯示，目前該市納入“專護”的機構為14家，覆蓋約700名老人;“老護”機構為35家，覆蓋約1500名老人;“家護”機構為400多家，覆蓋約1.8萬名老人。
據統計，2013年，青島市60歲以上的老人有146萬，其中，全失能老人為9.3萬人，半失能老人為18.3萬人。這意味著，只有不到8%的失能老人能得到相應機構的服務。
2014年5月成立的期頤護理站是納入青島“家護”的定點機構之一。目前，該護理站共有全科醫生7名、護士32名、護理員70多名，每周為失能半失能老人提供2至3次的上門護理服務。
該護理站負責人祝爾健表示，目前能成功申請“家護”的基本都是徹底臥床的失能老人，半失能老人則難以進入。如果護理保險準入門檻能適當放寬，半失能老人可能就不會變成失能老人，從長遠看可以更好地節約醫療經費。
對此，馬青表示，目前我國還沒有形成獨立的醫療護理保險制度，青島的醫療護理保險只是從基本醫保中開辟了一部分資金，所以保障人群并不能脫離“醫療”這個前提。如果以后醫療護理保險能夠獨立籌資，覆蓋的人群范圍和提供的服務種類會相應擴大。
青島“專護”定點機構、市南區人民醫院院長宋培鐸表示，由于社保工作人員有限，對于納入護理保險的老人只能采取定期抽查的辦法，一些機構開始弄虛作假，而且服務內容也有所縮水，社保部門應加強對提供醫療護理服務機構的監管。
“在這項工作中，社保部門承擔了巨大的壓力。”馬青說，從長遠來看，醫療護理保險的經辦、認證和監管等內容，應該采取政府購買服務的形式，引入第三方機構，或者探索社會保險和商業保險合作的方式，提升護理保險制度的運行效率。
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