青島大病醫療救助申請細則

時間：2024-10-04 16:32:40 綜合指南我要投稿

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青島大病醫療救助申請細則

　　大病醫療救助是指依托城鎮居民（職工）基本醫療保險和新型農村合作醫療結算平臺，資金投入穩定、服務平臺共用、信息資源共享、結算支付同步、管理運行規范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務、覆蓋城鄉科學規范的一種新型醫療救助制度。下面是小編分享的青島大病醫療救助申請細則，希望能夠幫助到大家。

　　救助范圍：獲救助人群須“參保”

　　據介紹，《實施細則》對大病醫療救助的人群范圍作了明確界定。參加本市職工醫保、居民醫保的參保患者，須在已享有正常的醫療保險統籌支付待遇基礎上享有大病醫療救助待遇;處于醫療保險待遇等待期的，不享有大病醫療救助待遇;按基本醫療保險規定享受醫療費補報待遇的，同時享有大病醫療救助補報待遇。

　　醫保不報銷可以享救助

　　市社會保險事業局有關負責人介紹，基本醫療保險統籌范圍外個人自費費用，在醫保中完全不報銷，救助時對所有患重大疾病的參保患者不分病種，醫療保險統籌范圍外治療必需的自費費用超過5萬元的，超過部分按60%給予救助，救助額不超過10萬元。對享受撫恤定補的優撫對象、低保和低保邊緣家庭成員不設5萬元的救助起付線。

　　基本醫療保險統籌范圍內個人自負費用，是指報銷一部分費用后需個人承擔的，救助時對所有患重大疾病的參保患者不分病種，醫療保險統籌范圍內自負費用超過2萬元的，超過部分按70%給予救助。對尿毒癥透析和器官移植抗排異治療的參保患者一個醫療年度內發生的醫療保險統籌范圍內自負費用3000元以上的部分按70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。對一個醫療年度內已超過醫療保險統籌基金最高支付限額及大額醫療補助金最高支付限額的參保患者，如果還有花費，超限部分按90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。

　　不分病種：重大疾病不細分“病種”

　　“重大疾病并不細分病種，不像門診大病一樣需要限定哪些疾病的某些發病程度，而是只要病情嚴重且合理花費較高的，就能獲得醫療救助。”市人社局工作人員介紹，以感冒為例，按理說感冒是小病，可一些身體差的患病后也可能誘發呼吸衰竭，甚至喪命，治療花費會很高，所以也算大病，而如果是被視為大病的糖尿病，治療的花費如果不高，也不能享受醫療救助。專家表示，之所以不限定疾病種類，目的是讓更多重病患者能享受救助，減輕家庭經濟負擔。按照規定，參加本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的參保患者，已享有正常醫療保險統籌支付待遇的，可享受城鎮大病醫療救助待遇。城鎮大病醫療救助資金主要來源于財政投入和醫保基金。

　　救助原則：自負費用分兩類幫“報銷”

　　一般來說患者的花費從醫保報銷的角度可分為三部分：第一部分是無法納入報銷的，需要完全自費的花費，即醫療保險統籌范圍外的自費費用;剩余的花費可納入報銷程序，其中大部分費用可按照一定比例報銷，即可報銷費用;納入報銷程序后無法報銷還需患者承擔的部分，即醫療保險統籌范圍內個人自負的費用。

　　市人社局有關負責人介紹，大病醫療救助作為一個系統化的救助制度，具有特殊的系統處理規則：醫療保險統籌范圍內個人自負的費用，劃入范圍內救助系統，由范圍內救助系統的救助項目實施救助，醫療保險統籌范圍外的自費費用，劃入范圍外救助系統，由范圍外救助系統的救助項目實施救助;某一救助項目已經補償的部分，不再列入其他救助項目實施救助;范圍內救助系統與范圍外救助系統獨立運行，不發生系統間的交叉救助或重復救助;特殊救助獨立于上述系統單獨運行，對參保人員經過上述的范圍內救助系統、范圍外救助系統的救助后仍存在的大額自負的醫療費用，以及其他特殊情況下發生的大額自費的醫療費用，實施有條件的一次性救助。

　　病種擴容：三種疾病納入門診大病

　　我市對大病醫療救助業務實施更有針對性的有效管理，新制度明確規定，罕見病臨床治療所必需的特效藥品或主要治療藥品為特藥救助準入藥品的，該罕見病將納為醫療保險門診大病病種。也就是說，我市醫療保險又將有三種疾病包括BH4缺乏癥、原發性/特發性肺動脈高壓、肢端肥大癥被納為門診大病病種;而所有符合臨床評估并通過社會保險經辦機構審核確認的特藥救助的救助對象，同時也享有門診大病待遇。

　　在費用的結算管理上，醫療機構將為救助對象提供集就醫服務、醫療保險結算、大病醫療救助結算為一體的“一站式”服務，提供統一的醫療保險及救助結算單據。特藥、特材救助不設立救助起付線，實行記賬結算模式，結算時救助對象只交納個人負擔部分費用。

　　【拓展內容】

　　醫療救助資金管理調研報告

　　醫療救助是指國家和社會針對那些因為貧困而沒有經濟能力進行治病的公民實施專門的幫助和支持。近年來，隨著各級財政不斷加大城鄉醫療救助資金投入力度，醫療救助保障水平穩步提高，減輕了困難群體的醫療費用負擔。但與此同時，有些地方在醫療救助資金管理使用中也存在一些問題。為此，筆者通過醫療救助資金審計實踐，認真梳理與醫療救助資金有關的突出問題，提出相應的改進建議。

　　（一）醫療救助資金大量閑置與困難群眾得不到救助矛盾突出。

　　一方面，大量城鄉醫療救助資金在財政、民政部門沉淀形成閑置。另一方面，大量困難群眾因未得到民政部門救助，喪失了正常享受醫療保障待遇的權利。造成上述怪現象的主要原因，一是救助渠道不通暢，民政部門主要通過報紙、網絡等宣傳醫療救助政策，而困難群眾大多文化程度較低，長年不看報紙不上網，不了解黨和政府的救助政策，甚至有了困難還不知道找誰解決。二是有的基層民政部門官僚思想嚴重，不是深入街道鄉村講解政策，為民排憂解難，而是在辦公室坐等困難群眾上門求助，造成大量行動不便困難群眾求助無門。三是城鄉支出型貧困家庭認定條件過高，需要救助的城鄉貧困家庭難以達到認定條件。

　　（二）隨意改變救助標準，擅自擴大或縮小救助范圍，有失公平。

　　1、隨意改變救助標準。有的擅自提高對低保對象的救助標準；有的對低保邊緣戶實施大病醫療救助執行比率低于規定標準；有的對同類患者執行的救助標準不一致，救助金額彈性較大，造成個人自付醫療費用高，享受救助標準反而低的現象，影響了醫療救助制度的公信力。

　　2、擅自擴大或縮小救助范圍。有的為了對不符合條件的對象實施醫療救助，臨時將患者定為低保戶，實施低保戶醫療救助后即取消低保資格；有的違規將醫療救助資金撥到福利院，以彌補經費的不足；有的對不屬于救助病種范圍的患者實施了醫療救助；有的又縮小了救助范圍，僅對城鎮低保邊緣戶實施醫療救助，而農村低保邊緣戶未納入醫療救助范圍。

　　（三）救助程序執行不嚴格，救助檔案資料不全。

　　在醫療救助的審批、審核中，工作人員很少按規定入戶核查，僅憑一些證明和藥費單據就直接進行審批。基層民政部門雖然建立了醫療救助檔案，但檔案登記內容殘缺不全，不能完整地反映受助人參加醫保情況、住院醫療費用總額、醫保報銷情況、個人自付情況等。有的未按規定公示醫療救助人員名單；還有的大病患者評議在前申請在后，更有甚者存在患病在后，申請醫療救助在前的怪現象。

　　（四）資助參保參合不規范。

　　有的未按規定資助農村五保和農村低保等困難群體參保參合，有的地區從醫療救助資金中列支應由地方財政負擔的70周歲以上老人參加醫療保險。造成上述現象的原因，主要是醫療保險、醫療救助的管理部門相互間缺乏有效的協調機制，加上部分地區醫療救助基層管理服務能力不足，導致國家用醫療救助資金資助困難群眾參保參合的政策未得到有效落實。

　　針對醫療救助工作中存在的諸多問題，筆者認為要在完善相關制度、建立管理流程及加強專項審核等方面下大力氣，確保救助制度落到實處，發揮應有的社會效益。

　　（一）加大醫療救助政策的宣傳力度，增加醫療救助管理的透明度。

　　一項利國利民的政策要執行到位，必須先宣傳到位。要讓民眾特別是與政策相關的群體（包括政策受益者及政策執行者）知曉、理解政策。只有充分了解政策，執行者才不會隨意改變執行標準和執行范圍；受益者在符合政策規定的條件時，才會積極主動地去申請、去享受國家的優惠政策。

　　（二）完善醫療救助制度，細化城鄉醫療救助辦法。

　　針對醫療救助發放標準不統一，隨意救助等現象，相關部門應將工作重心放在醫療救助政策制定及實施細則的執行上，重點是救助政策制定是否科學合理、公平公正，醫療救助政策規定是否落到實處，各城鄉是否結合當地實際制定醫療救助實施細則。另外，要加強醫療救助檔案管理，制定救助檔案管理辦法，指定專人負責檔案管理，確保檔案資料齊全真實，經得起檢驗。在完善制度的同時，要關注和發現由于制度缺陷導致的不公平現象，嚴厲查處違規操作和徇私舞弊現象，確保醫療救助資金真正發揮在醫藥衛生體制改革中的補充作用。

　　（三）發揮醫療救助資金的使用效益，保障困難群眾的切身利益。

　　針對大量醫療救助資金沉淀閑置而困難群眾又未得到及時救助的怪現象，相關部門要重點關注醫療救助資金的使用效益。比如，應適當降低支出型貧困家庭救助準入標準，讓更多患者家庭不因病致困。要保障弱勢群體的切身利益，在政策的具體執行上可以與當地登記的城鄉低保戶，與居民、農民醫保等信息進行比對，看低保人員是否納入基本醫療保障，還要關注醫療救助資金資助弱勢群體參保參合情況，切實保障困難群體基本醫療權利。此外，監管部門還應建立監督制度和接受群眾舉報制度，查處民政救助部門不作為、亂作為等現象。

　　（四）建立部門協調聯動機制，保障醫療救助管理運轉正常。

　　醫療救助管理是一項好制度，保護的是社會弱勢群體，但在執行過程中主要難點是執行范圍難于認定，核查、認定工作量過大等問題，僅靠民政部門一家難于完成。建議建立民政、醫院、社區（街道）或村委會協調聯動機制，對救助對象的申請表、醫療診斷書、醫療費用收據、必要的病史材料、已參加醫療保險按規定領取的補助等情況進行全面審核，看是否符合條件，并在規定范圍內公示，這既有利于醫療救助工作的順利開展，又有利于體現公平、公正的原則，真正將國家的利民政策落實好，落實到位。

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