工傷補助申請書范文4篇
工傷補助申請書范文1
申請人:XX,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項:
1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領XX、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;XX、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
XX勞動仲裁委員會
申訴人:**
二0XX年二月二十日
工傷補助申請書范文2
申 請 人 :XX,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:XXXX
住 址:XXXX
電 話:XXXX
被申請人:XXXX
地 址:XXX
法定代表人:XXX
電話:XXXX
業務人員:XXXX
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為:多發肋骨骨折并血氣胸;創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷(XXX人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經XXXXXXXX市勞動能力鑒定委員會鑒定為XXX(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
XX勞動仲裁委員會
申訴人:**
二0XX年二月二十日
工傷補助申請書范文3
申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區**公司職工,住北京市**區**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責任公司地址:北京市朝陽區***街道***號法定代表人:李**職務:董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的.債務利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。此致
XX勞動仲裁委員會
申訴人:**
二0XX年二月二十日
工傷補助申請書范文4
申請人:張XX,系陜西省寧強縣人。
20xx年元月,我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天,按醫囑在家養傷5個月。事故發生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現我小指不能彎曲,環指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,形態異常,輕度功能障礙,無醫療依賴,生活能自理者為九級傷殘!本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此,陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!
XX勞動仲裁委員會
申訴人:**
二0XX年二月二十日
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