合同生效期與承保日期差六天該如何認(rèn)定
一投保人與保險(xiǎn)公司簽訂健康保險(xiǎn)合同約定，出險(xiǎn)按50%理賠，連續(xù)保滿三年，從第四年按80%理賠。然而由于保險(xiǎn)合同生效期與保險(xiǎn)承保日期相差了六天，致使保險(xiǎn)期的計(jì)算出現(xiàn)了歧異，而投保人恰好在第三年與第四年保險(xiǎn)期交界之時(shí)因病住院。于是，就如何理賠問(wèn)題雙方成訟至法院。日前，經(jīng)兩審審理，法院認(rèn)為，應(yīng)按保險(xiǎn)承保日期計(jì)算保險(xiǎn)期，遂判決保險(xiǎn)公司按投保人住院實(shí)際支出的50%理賠，給付其賠款3011元。
天津市武清區(qū)農(nóng)民趙某經(jīng)一家保險(xiǎn)公司銷售代表宣傳介紹，投保了“個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)(99型)”健康保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司承保后向趙某簽發(fā)了保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款。保單中約定，合同生效日期為20XX年11月23日，承保日期20XX年11月29日，續(xù)保期20XX年11月23日。趙某為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)期限為一年，每年交保險(xiǎn)費(fèi)638元。合同條款中約定，首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人趙某因疾病住院治療，等待期為三個(gè)月;續(xù)�；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煏r(shí)無(wú)等待期。對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至合同到期后一個(gè)月內(nèi)的住院治療，保險(xiǎn)公司負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。如果趙某在保單年度內(nèi)實(shí)行慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉的切除術(shù)等擇期手術(shù)，保險(xiǎn)公司就其實(shí)際支出的合理的藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用按50%給付。如果趙某連續(xù)保滿三年，則從第四年開始進(jìn)行上述手術(shù)發(fā)生的合理必要費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按實(shí)際支出的80%給付。
20XX年11月23日，趙某因膽囊結(jié)石伴膽囊炎、糖尿病、高血壓病住院治療。當(dāng)月27日，趙某進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，后于同年12月1日出院，住院期間共支付醫(yī)療費(fèi)6022元。20XX年1月5日，趙某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻遭到拒絕。當(dāng)月20日，趙某交付了第四年保險(xiǎn)期的保費(fèi)，后再次提出理賠申請(qǐng)。同年2月2日，保險(xiǎn)公司表示其在20XX年10月審核決定從20XX年11月23日起對(duì)趙某因糖尿病、膽結(jié)石、頸椎病及其并發(fā)癥以及美尼爾綜合癥住院治療不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而在續(xù)保期前體檢中發(fā)現(xiàn)趙某患有上述病癥，為此，保險(xiǎn)公司以趙某住院治療的疾病為其已責(zé)任免除的疾病為由拒絕理賠。明明按期交納保險(xiǎn)費(fèi)，出險(xiǎn)后卻得不到理賠，為給自己討個(gè)說(shuō)法，趙某訴至法院要求保險(xiǎn)公司履行合同，按其此次住院實(shí)際支出的80%理賠。
原審法院經(jīng)審理認(rèn)為，原、被告間簽訂的合同是一種短期的醫(yī)療保險(xiǎn)合同，可以續(xù)保。雙方約定保險(xiǎn)公司承保日期為20XX年11月29日，因此保險(xiǎn)公司開始承保的.時(shí)間應(yīng)為20XX年11月29日，并非合同生效日期20XX年11月23日。趙某連續(xù)投保三年，以上述時(shí)間推算，第三年的合同終止日應(yīng)為20XX年11月28日。因此，趙某于20XX年11月23日住院時(shí)仍在第三年保險(xiǎn)期內(nèi)，就其理賠請(qǐng)求，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同所約定的就其實(shí)際支出合理且必要的各項(xiàng)費(fèi)用的50%給付。鑒于趙某所實(shí)施的手術(shù)治療在保險(xiǎn)年度內(nèi)且屬保險(xiǎn)公司承保的擇期手術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按支出費(fèi)用的50%承擔(dān)理賠責(zé)任。據(jù)此，原審法院作出如上判決。
宣判后，趙某及保險(xiǎn)公司均不服，提起上訴。市二中院審理后認(rèn)為原審法院認(rèn)定事實(shí)及適用法律均無(wú)不當(dāng)，應(yīng)予維持。由此，判決駁回上訴，維持原判。
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