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2017年外科主治醫師考試常見疑難知識點精選
在2017年執業醫師考試備考之際，yjbys小編為大家分享的是執業醫師考試的外科主治醫師考試疑難要點，希望對大家復習外科主治醫師考試有所借鑒!
1.【問題】外科急腹癥的病理和病理生理?
【解答】急腹癥是以急性腹痛為主要表現的臨床急診情況。腹部的疼痛感覺有3種：內臟痛、牽涉痛和軀體痛。(一)內臟痛：病理性刺激完全由內臟傳入纖維傳導，軀體神經未參與。其特點為：定位不明確;對外界的強烈刺激，如刀割、針刺、燒灼等感覺遲鈍，但對張力變化如牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，疼痛感覺十分靈敏;常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。(二)牽涉痛：又稱反射痛或感應痛，指內臟痛達到一定強度后，出現相應的淺表部位疼痛和感覺過敏。這種疼痛的發生有軀體神經的參與。內臟傳入神經在進入脊髓的解剖通路中，同時有體表的軀體神經纖維加入，由于交換第2神經元數目較少，導致有些內臟傳入纖維和軀體傳入纖維需要共用同一神經元，此即會聚一輻散機制。牽涉痛可分為近位牽涉痛和遠位牽涉痛。(三)軀體痛：或稱為壁腹膜痛，即通常的體表疼痛，為壁腹膜受刺激后產生的痛覺。其定位準確，痛感敏銳，傳入沖動強烈時，在脊髓后角形成興奮區，使同側脊髓前角的運動細胞受到刺激，產生反射性肌緊張或僵直。
2.【問題】外科急腹癥的診斷?
【解答】(一)病史：包括性別、年齡、現瘸史和既往史。
1.腹痛發生的誘因 腹痛的發生率與飲食有關。如飲食不當可引起膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發生與體位改變有關。如就餐后劇烈運動可引起小腸扭轉。
2.腹痛發生的緩急 逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發生，多見于臟器破裂、穿�？�、梗阻、扭轉等。
3.腹痛的部位 腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。
4.腹痛的性質
(1)持續性腹痛：一般是炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液刺激腹膜所致。
(2)陣發性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發生于空腔臟器梗阻或痙攣。
(3)持續性腹痛陣發性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存。
5.腹痛的程度 可反映腹內病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現比較劇烈，但缺乏明顯器質性改變體征;在病變組織壞死時，腹痛反而可以不重。
6.腹痛的放射 由于病變的刺激，通過腹腔神經和相應的脊髓端反射在于病變器官有一定的體表。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有發熱、惡心;內科疾病引起的腹痛多先有發熱、嘔吐。
7.腹痛與發熱的關系。
8.其他伴隨癥狀 惡心、嘔吐的時間和性狀，排便情況的改變，有無發熱、黃疸、排尿及經期的改變。
(二)體格檢查
包括全身情況，重點是腹部。必要時應行直腸或陰道的指診。
1.腹部視診 急性腹膜炎時，腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹是腸梗阻、腸麻痹或腹膜炎晚期的表現。不對稱的腹脹可見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉等。急性胃擴張可見上腹部蠕動波。小腸梗阻可見階梯樣蠕動渡。注意雙側腹股淘區有無包塊或癍。患者咳嗽時出現腹痛的部位是腹膜刺激征的重要體征。
2.腹部觸診 是腹部最為重要的檢查方法。檢查時應當從非疼痛區域開始，最后檢查病變部位。應當著重檢查腹膜刺激征，即腹部壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度。壓痛最重的部位常提示病變所在之處。腹肌緊張是腹膜炎的重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔出血刺激引起的。明顯的肌緊張見于較重的細菌性感染炎癥裁激，如化膿壞疽性闌尾炎、腸穿孔等。離度肌緊張時腹壁呈“板狀腹”，主要見于胃、十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期，腹膜受到胃液、胰液、膽汁的強烈化學性刺激所致。結核性腹膜炎觸診呈揉面感。
3.叩診 叩痛最明顯的部位往往是病變存在的部位。肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體。移動性濁音提示腹腔積液，說明腹腔內有滲出或出血。
4.聽診 一般情況選擇右下腹近臍部聽診。主要聽腸鳴音的有無、頻率和音調。腸嗚音活躍、音調高、音調較強、氣過水聲伴腹痛多提示機械性腸梗阻。腸鳴音消失多見于急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。幽門梗阻或胃擴張時上腹部有振水音。
5.直腸指診 注意肛門是否松弛，直腸內有無腫物，指套有無血染和黏液等。盆腔闌尾炎可在右側盆腔觸痛，盆腔膿腫或積血在直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動感。
(三)實驗室檢查
血常規、血生化檢查，尿液檢查，大便檢查。
白細胞計數可提示有無炎癥、中毒。紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容的連續觀察可以判斷有無腹腔內出血。尿中大量紅細胞提示泌尿系損傷或結石。尿膽紅素陽性說明存在梗阻性黃疸。懷疑有胰腺炎時，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高。腹腔膿性穿刺液涂片鏡檢，革蘭陰性桿菌提示繼發性腹膜炎，溶血性鏈球菌可能為原發性腹膜炎，革蘭陰性雙球菌為淋病感染。人絨毛膜促性腺激素(hCG)對于診斷異位妊娠提供幫助。 (四)影像學檢查
X線檢查、B超檢查、CT檢查、血管造影檢查。
1.X線檢查 主要觀察有無膈下游離氣體，冒泡大小，小腸有無氣、液平面，結腸內有無氣體，有無陽性結石。
2.B超檢查或彩超檢查 是肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔內病變迅速評價的首選方法。
3.CT檢查 診斷速度與B超相似，且不受腸管內氣體的干擾，客觀性較強，臨床應用迅速增加。
4.動脈造影 常用于疑有肝破裂出血、膽道出血或小腸出血等情況時，而且在診斷的同時可以采用選擇性動脈栓塞進行止血治療。
(五)內鏡檢查
纖維胃、結腸鏡檢查，腹腔鏡檢查，ERCP檢查。
(六)診斷性腹腔穿刺術
對小兒、老年人、精神狀態不正常者、昏迷患者及病史不清楚難于明確診斷者更為適用。但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法。
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