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內科主治醫師輔導：脂肪栓子的來源
脂肪栓子是由于循環血流中出現的脂滴阻塞于小血管所致，常見于長骨骨折，嚴重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時，脂肪細胞破裂，游離出的脂滴經破裂的小靜脈進入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取決于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。
來源、形成及去向：
1.機械說(血管外源說)
由Gauss于1924年提出，他認為脂肪從骨髓經骨折處撕破靜脈進入血流，然后機械地阻塞肺內小血管和毛細血管床。但造成栓塞必須具備三個條件：
(1)脂肪細胞膜破裂，產生游離脂質。
(2)損傷而開放的靜脈。
(3)損傷局部或骨折處血腫形成，局部壓力升高，促使脂肪進入破裂的靜脈。
2.化學說(血管內源說)
由于在臨床上有無骨損傷卻出現脂肪栓塞綜合征者，這類情況是不能用上述理論來解釋的，所以1927年Lelman和Moore提出了化學說。他們認為，這是由于某些因素阻礙血脂的自然乳化，使乳糜顆粒相互凝集形成較大的脂滴，從而阻塞小血管;或創傷應激狀態時，交感神經系統興奮，在神經-內分泌效應作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環化酶，使3，5-環磷酸腺苷增加，進而使脂肪組織中脂酶活化造成機體脂肪動員。
3.脂肪栓子的去向
(1)當脂栓直徑較小，并因其在血管內的可塑性，則可直接通過肺血管床進入體循環，沉積在組織器官內形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。
(2)脂肪栓子可被肺泡上皮細胞吞噬，并脫落在肺泡內隨痰排出。
(3)Sevitt認為，脂栓可經右心房通過未閉的卵圓孔，或經肺-支氣管前毛細血管的交通支進入體循環。
(4)Peltiers認為，直徑較大的脂肪栓，必然停留在肺血管床內，在局部脂酶作用下發生水解，產生甘油和游離脂肪酸。
什么是脂肪栓塞
當脂肪進入血液（脂肪栓塞）并導致癥狀時，就會發生脂肪栓塞綜合征。癥狀通常在一天內開始。這可能包括點狀皮疹、意識水平下降和呼吸急促。其他癥狀可能包括發燒和尿量減少。死亡風險約為10%。
脂肪栓塞最常見的原因是股骨或骨盆等骨骼骨折。其他潛在原因包括胰腺炎、整形外科手術、骨髓移植和抽脂。潛在的機制涉及廣泛的炎癥。診斷基于癥狀。
治療主要是支持性護理。這可能涉及氧療、靜脈輸液、白蛋白和機械通氣。雖然骨折后血液中通常會出現少量脂肪，但脂肪栓塞綜合征很少見。這種情況于1862年由Zenker首次診斷。
脂肪栓塞的體征和癥狀
脂肪栓塞綜合征(FES)的癥狀可在診斷潛在臨床疾病后12小時至3天開始出現。三個最典型的特征是：呼吸窘迫、神經系統特征和皮膚瘀斑。呼吸窘迫（出現在75%的病例中）可以從需要補充氧氣的輕度窘迫到需要機械通氣的嚴重窘迫不等。對于神經系統特征，FES患者可能會變得昏昏欲睡、煩躁不安，格拉斯哥昏迷量表下降(GCS)是由于腦水腫而不是腦缺血。因此，神經系統體征不會偏向身體的一側。在嚴重形式的腦水腫中，一個人可能會變得反應遲鈍。瘀點皮疹通常發生在50%的患者身上。這種皮膚表現是暫時的，可以在一天內消失。脂肪栓塞綜合征可分為三種類型：
亞臨床FES-表現為動脈血氣(ABG)氧分壓(PaO2)降低，血液參數紊亂（血紅蛋白減少或血小板減少癥）與發燒、疼痛、不適、呼吸急促、心動過速有關。但是，沒有呼吸窘迫。然而，它經常與發燒、疼痛和不適等術后癥狀相混淆。
亞急性FES（非暴發性FES）-存在脂肪栓塞的三個特征：呼吸窘迫、神經系統體征和皮膚瘀點。瘀點可見于胸部、腋窩、肩部和嘴巴。脂肪栓塞對真皮毛細血管的阻塞導致瘀點。50%到60%的病例會出現瘀點皮疹�？赡艽嬖谏窠浵到y體征，如意識模糊、木僵和昏迷。這些通常是暫時的，不會發生在身體的一側。呼吸窘迫可能是輕微的，并且在第三天會有所改善。也可能存在類似于Purtscher視網膜病變的視網膜變化。50%的FES患者會發生視網膜變化。這些是沿著視網膜血管和黃斑的棉絮滲出物和小出血。
暴發性FES-這種類型的FES比上述兩種類型少得多。它通常發生在受傷的最初幾個小時內。FES的三個特征以最嚴重的形式存在。死因通常是由于急性右心衰竭。
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