檢驗(yàn)技師面試常見問題

檢驗(yàn)技師面試常見問題

　　一、不同試劑檢測結(jié)果不可比性

　　D-二聚體檢測的基本原理均是基于抗原抗體反應(yīng)。自1983年Rylatt等最先報道了D-二聚體的單克隆抗體后，有20多種D-二聚體單抗研發(fā)問世，目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。由于方法學(xué)上的原因，不同試劑測定同一份標(biāo)本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有：

　　1.單克隆抗體不同

　　這里需要說明的是，我們通常所說的“D-二聚體”,在循環(huán)體內(nèi)并不是一個結(jié)構(gòu)簡單均一的物質(zhì)，而是含有D-二聚體結(jié)構(gòu)的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量為190KDa-720KDa）。

　　針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力也不同。目前尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單抗，也無統(tǒng)一的參考方法。

　　另外，在自動化凝血儀上采用的免疫比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商選擇乳膠顆粒大小不等，結(jié)合單抗能力也有差異，反應(yīng)后吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產(chǎn)工藝的不同，致使各試劑間檢測D-二聚體的結(jié)果缺乏可比性。

　　2.報告結(jié)果缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位

　　D-二聚體檢測的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的約1.7-2.0倍。

　　在D-二聚體報告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換。

　　3.參考區(qū)間不同

　　各試劑制造商在試劑使用說明書中提供的參考區(qū)間，除因方法學(xué)和單抗因素之外，通常所選的受試人群也是不同的，特別是進(jìn)口試劑，種族、性別、年齡和生理等方面的差異都會造成統(tǒng)計結(jié)果的不同，直接應(yīng)用試劑說明書中的參考區(qū)間，往往會出現(xiàn)一些難以解釋的現(xiàn)象，甚至誤導(dǎo)臨床應(yīng)用。

　　4.校準(zhǔn)品不同

　　由于每種試劑所使用的抗體不同，因此相應(yīng)的校準(zhǔn)品不同，目前校準(zhǔn)物包括交聯(lián)纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，部分純化的D-二聚體制品及高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。

　　生產(chǎn)制造商選擇適合其產(chǎn)品的校準(zhǔn)品，但是一種定值校準(zhǔn)品并不適用于另一品牌的試劑，因此，D-二聚體測定沒有參考標(biāo)準(zhǔn)，方法之間校準(zhǔn)的可能性也很低。

　　二、參考區(qū)間與cutoff值

　　如前所述，由于D-二聚體檢測的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值。

　　參考區(qū)間的建立相對較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值。

　　國外通常采用以下步驟建立：1.在不同地區(qū)建立樣本采集點(diǎn)；2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本，樣本量至少在300人以上，其中包括25%的患者確診為PVT或PE;3.病人選擇，采用Wells 的驗(yàn)前概率（Pretest Probability PTP）評估規(guī)則和影像學(xué)檢查，并對陰性病人進(jìn)行為期三個月的隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE;4.剔除預(yù)防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對所有選中的疑似患者同時進(jìn)行D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查；6.對D-二聚體檢測結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定cutoff值。

　　目前尚未見國內(nèi)有關(guān)D-二聚體檢測cutoff值建立的正式報道。鑒于樣本采集較為困難，CLSI（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會）建議可以采用試劑制造商提供由權(quán)威機(jī)構(gòu)（如FDA）驗(yàn)證的cutoff值（CLSI H59-P）。

　　值得注意的是，D-二聚體檢測的cutoff值只是用來排除DVT和PE,而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群；參考區(qū)間則是判斷除排查DVT和PE以外其他疾病引起D-二聚體異常的參照指標(biāo)。

　　Cutoff值有可能低于或高于或與參考區(qū)間上限一致，這可能會給臨床醫(yī)生造成混亂，為此，CLSI建議，在報告檢測結(jié)果時，如果只用于排查DVT和PE,只報cutoff值，如果用于其他疾病的診斷和監(jiān)測，就報參考區(qū)間；

　　但許多實(shí)驗(yàn)室往往不清楚D-二聚體檢測何時用于排查DVT和PE,何時用于其他疾病的診斷和監(jiān)測，故建議兩者都報于臨床，并向臨床說明各自的用途。

　　另外，有一些健康人群D-二聚體也會升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。

　　尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。因此，應(yīng)對這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。

　　三、臨床應(yīng)用價值

　　1. DVT和PE的排除

　　D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE.目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE.當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE,無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；

　　PTP評估為高風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陽性（>0.5mg/L FEU），不能排除血栓性疾病，提示出現(xiàn)凝塊、有DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。

　　肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。與血管造影和超聲檢查相比，D-二聚體測定更為簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。

　　目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩類，一類是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查；另一類是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷。前者試劑的檢測特點(diǎn)是，靈敏度高，檢測范圍相對較窄，有經(jīng)過第三方驗(yàn)證的cutoff值（一般為500μg/L或0.5mg/L FEU），陰性預(yù)示值在98%以上；后者的特點(diǎn)是，靈敏度相對較低，檢測范圍較寬。

　　2. DIC的診斷

　　大量的臨床實(shí)踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。DIC是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。

　　其特點(diǎn)是體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡導(dǎo)致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。另外，D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。

　　3. 溶栓治療的監(jiān)測

　　國內(nèi)外學(xué)者均有報道，D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍�；謴�(fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。

　　需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；而在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

　　對于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。

　　四、D-二聚體應(yīng)用的局限性

　　臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測對遠(yuǎn)端血栓的敏感性低。

　　高滴度的類風(fēng)濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標(biāo)志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測的特異性較低（即針對某一疾病的診斷特異性），故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項目。

　　近年來對于D-二聚體陽性結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后價值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國內(nèi)D-二聚體的檢測呈現(xiàn)迅速增長的勢頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯俊?/p>