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2018婦產科主治醫師考試輔導之子宮肌瘤
子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，多發生于30～50歲。據資料統計，35歲以上婦女約20%發生子宮肌瘤，但多數患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發生率遠比其真實的要低。下面是yjbys小編為大家帶來的關于子宮肌瘤的知識，歡迎閱讀。
一、子宮肌瘤概述
子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，多發生于30～50歲。據資料統計，35歲以上婦女約20%發生子宮肌瘤，但多數患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發生率遠比其真實的要低。
二、 病因
確切病因尚不清楚。
1.細胞遺傳學研究：染色體的互換、重排、缺失等等。
2.分子生物學研究結果提示：單克隆平滑肌細胞增殖而成。
3.雌、孕激素的作用。
三、分類
按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發于子宮肌層，根據肌瘤發展過程中與子宮肌壁的關系分3類。
1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內，周圍均被肌層包圍。占60～70%。
2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。
3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長，經過宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。
子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個方面。
術中可以見到，子宮雖然沒有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網狀疏松的區域，一般在手術中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。
鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細胞或者是肌層血管壁的平滑肌細胞所組成。
四、肌瘤的變性
肌瘤的變性：在肌瘤的發展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結構，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：
肌瘤的變性：在肌瘤的發展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結構，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：
1.玻璃樣變最多見。
2.囊性變 繼發于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。
3.紅色變 多見于妊娠期或產褥期，為一種特殊類型的壞死，其發生原因尚不清楚。
4.肉瘤變 肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內迅速增大或伴不規則陰道流血者，應考慮有肉瘤變可能，若絕經后婦女肌瘤增大，更應警惕發生惡變。
5.鈣化 多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經后婦女的肌瘤。
五、子宮肌瘤的臨床表現
1.癥狀 多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發現。癥狀出現與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切，與肌瘤大小、數目多少關系不大。
(1)月經改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內膜面積增大，宮縮不良或子宮內膜增生過長等致使周期縮短、經量增多、經期延長、不規則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經過多，隨肌瘤漸大，經期延長。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經改變。
(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質地堅硬，形態不規則。
(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。
(4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發熱。
(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現尿頻、排尿障礙、尿潴留等。
(6)不孕：文獻報道占25%～40%�？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で�，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。
(7)繼發性貧血：長期月經過多導致繼發性貧血。
2.體征 與肌瘤大小、位置、數目以及有無變性有關。肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規則、結節狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規則、單個或多個結節狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內或脫出在陰道內，呈紅色、實質、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。
六、診斷及鑒別診斷
根據病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難�？山柚鶥型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。
1.妊娠子宮 妊娠時有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大、質軟等;而子宮肌瘤無停經史，有月經改變，子宮增大、質硬、表面不規則、結節狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。
2.卵巢腫瘤 一般無月經改變，多為偏于一側的囊性腫塊，能與子宮分開。
3.子宮腺肌病及腺肌瘤 兩者均可使子宮增大，經量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現子宮有局限性、質硬的結節狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數有繼發性痛經，且進行性加重;子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經期子宮增大、經后縮小的特征。
4.盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉。
5.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經改變等。
七、治療
治療必須根據患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。
1.隨訪觀察
2.藥物治療 肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內，癥狀不明顯或較輕，近絕經年齡及全身情況不能手術者，均可給予藥物對癥治療。
(1)雄激素：可對抗雌激素，使子宮內膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經期患者提早絕經。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。
(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。
(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競爭抗體，拮抗孕激素的作用。
3.手術治療 若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發貧血者，常需手術治療，手術方式有：
(1)肌瘤切除術;
(2)子宮切除術;
八、子宮肌瘤合并妊娠
子宮肌瘤合并妊娠的發病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發生紅色變性，出現劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發熱，白細胞計數升高。確診后采用保守治療，不作手術。產褥期肌瘤易發生紅色變性，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能自行緩解。
例題：
1.某女，28歲，孕1產0，宮內妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)
A.子宮肌瘤合并感染 B.子宮肌瘤紅色變性 C.子宮肌瘤囊性變 D.子宮肌瘤蒂扭轉
E.妊娠合并闌尾炎
2.某女，40歲，月經量增多5年，月經周期正常，經量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側可捫及6X6X6cm大小包塊，質硬與子宮分不開，無壓痛，血色素6g。
1)根據上述癥狀應考慮下述何種診斷?(答案：C)
A.子宮內膜異位癥 B.卵巢實質性腫瘤 C.多發性子宮肌瘤 D.盆腔炎性包塊 E.巧克力囊腫
2)進一步治療為：(答案：C)
A.藥物保守治療 B.單附件切除術 C.子宮全切術 D.廣泛根治術
3.一女性患者，32歲，不規則陰道出血，內診查：陰道內可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)
A.推至宮腔內后，立即開腹切除子宮 B.經陰道摘除 C.抗感染治療，等待其自然還納
D.立即行開腹探察術 E.全子宮切除術
2004-291.最常見的子宮肌瘤類型是(答案：A)
A.肌壁間肌瘤 B.漿膜下肌瘤 C.粘膜下肌瘤 D.宮頸肌瘤 E.闊韌帶肌瘤
2004-292.子宮肌瘤發生紅色樣變常見于(答案：A)
A.妊娠期 B.月經中期 C.絕經前期 D.紅斑狼瘡治療期 E.生育期
2003-4-37.月經量多或經期延長但周期基本正常，應首先考慮(答案：C)
A.子宮內膜癌 B.子宮頸癌 C.子宮肌瘤 D.無排卵性功能先調性子宮出血 E.宮頸息肉
2003-2-134.產褥婦，現產后3天，出現急性腹痛伴發熱2天，腹部包塊增大，曾診斷患“子宮肌瘤”。本例應考慮的診斷是(答案：D)
A.產褥感染 B.子宮肌瘤囊性變 C.子宮肌瘤玻璃樣變 D.子宮肌瘤紅色變
E.子宮肌瘤惡性變
2003-2-118.子宮肌瘤患者與臨床癥狀輕重關系密切的是(答案：C)
A.肌瘤大小 B.肌瘤數目 C.肌瘤生長部位 D.肌瘤與肌壁關系 E.肌瘤有無變性
2003-1-120.在妊娠期間子宮肌瘤容易發生的變性是(答案：C)
A.玻璃樣變 B.囊性變 C.紅色變 D.肉瘤變 E.鈣化
妊娠滋養細胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養細胞的疾病，包括葡萄胎，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養細胞腫瘤。除葡萄胎為滋養層發育異常(胚外組織變性外，其他病變統稱為妊娠滋養細腫瘤
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