微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合并腎積膿的發展策略分析
[摘要] 目的 探討微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石合并腎積膿的臨床療效。 方法 回顧性分析上尿路梗阻患者47例的臨床資料，所有患者均行一期微通道經皮腎鏡取石術，其中21例合并有腎積膿，26例未合并腎積膿，合并腎積膿患者術中采用稀釋絡合碘沖洗。比較兩組患者術后情況發熱情況、穿刺液培養結果、術后住院天數等。 結果 所有患者均行一期手術，并順利完成手術。沖洗前后，細菌培養陽性率比較差異有顯著統計學意義(P<0.01)。術后兩組平均發熱天數和術后住院天數無顯著差異(P>0.05)。 結論 對于上尿路梗阻合并腎積膿患者，可采用一期mPCNL手術，術中采用絡合碘溶液沖洗膿腔，能夠達到較好的臨床療效。
[關鍵詞] 微通道經皮腎鏡取石術;上尿路結石;腎積膿
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery for upper urinary tract calculi with renal empyema. Methods Clinical data of 47 cases with upper urinary tract obstruction were respectively analyzed. All cases were treated by first stage microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery. 21 cases combined with pyonephrosis， and 26 cases did not combine with pyonephrosis. Patients with pyonephrosis washed by useing of diluted iodine intraoperative. Postoperative fever case situation， puncture fluid culture results and the number of days in hospital after surgery of two groups were compared. Results All patients underwent first stage surgery， and the completion of surgery was successful. The positive rate of bacterial culture after washing decreased apparently(P<0.01). The average number of days fever and the number of days in hospital after surgery after operation of two groups showed no significant difference(P>0.05). Conclusion For patients with the upper urinary tract obstruction combined with renalempyema surgery may be first stage mPCNL， using iodine solution washing rinse abscess， which can achieve better clinical efficacy.
[Key words] Microchannel percutaneous nephrolithotomy surgery; Upper urinary tract calculi; Pyonephrosis
目前微創技術已經逐漸取代傳統開放手術治療尿路結石，并且隨著技術的發展，微創技術在尿路結石手術的適應范圍也在逐漸擴大，大大減輕了患者的痛苦，降低了手術并發癥，提高了手術安全性。既往對于上尿路梗阻合并腎積膿因缺乏有效的引流方法，腎切除的機率較大。隨著經皮腎鏡取石術的成熟及技術的改進創新，使合并腎積膿患者保腎機率大大增加[1-4]。但是部分慢性腎積膿患者，臨床表現不明顯，加上目前診斷手段的局限性，術前并不能明確診斷是否存在腎積膿，部分患者在穿刺造瘺后才發現合并有腎積膿。我科對于這部分患者采用一期微通道經皮腎鏡取石術治療，并且取得了較好的臨床療效�，F將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月～2013年12月，選擇在我院行微通道經皮腎鏡取石術治療的上尿路結石患者47例的臨床資料進行回顧性分析。合并腎積膿組納入標準：患者臨床資料完整;術前無明顯的急性發作癥狀;腎結石者結石直徑2.0 cm以上;輸尿管上段結石者結石長徑1.5 cm以上;無嚴重基礎疾病，無手術禁忌證，未服用阿司匹林等抗凝藥物者;排除標準：嚴重感染者;全身出血性患者;輸尿管第4腰椎平面下結石者;合并嚴重并發癥患者;合并泌尿系統其他疾病的患者。其中21例患者合并腎積膿，26例患者未合并腎積膿。合并腎積膿組男12例，女9例，平均年齡(50.5±14.1)歲，腎結石18例，輸尿管結石3例，雙側結石7例，單側結石14例;合并腎積膿組26例，其中男14例，女12例，平均年齡(49.7±15.2)歲，腎結石21例，輸尿管結石5例，雙側結石11例，單側結石15例。兩組患者性別比、平均年齡、結石分布等情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 治療方法
所有患者均采用常規椎管內麻醉。結合術前CT及KUB結果，術中在超聲引導下進行穿刺，避開腎臟周圍的臟器以及組織，超聲探查，顯示腎臟縱切面及橫切面，觀察積水情況，定位結石位置。輕度腎積水的患者經逆插的輸尿管導管向腎盂內緩慢注射生理鹽水，形成人工腎積水，以便于穿刺。定位準確后，穿刺針自穿刺點穿刺至目標腎盞。B超引導穿刺過程。穿刺成功后，拔出針芯，可見尿液或者膿性液體流出。用注射器抽取穿刺液送常規及細菌培養。經穿刺針置入斑馬導絲，做1 cm切口，拔出針鞘，筋膜擴張器擴張，擴張過程中要保證導絲一直位于目標腎盞內。經皮腎通道建立后，以輸尿管硬鏡進入腎集合系統。合并積膿的患者可見腎內大量膿性分泌物，采用1：10稀釋絡合碘溶液反復沖洗，肉眼看沖洗液稀薄后，抽吸穿刺液送常規及細菌培養。采用鈥激光碎石，粉碎后經灌洗液沖出，較大的經鱷嘴鉗取出。合并腎積膿的患者盡量縮短手術時間，確�；颊呱踩�。術后常規放置DJ管。自安全導絲置入腎造瘺管。術后臥床休息，密切監測患者生命體征，造瘺管引流液及導尿管尿液清澈后撤出牽引，術后5～7 d復查KUB，根據結果確定進一步的治療方案。出院前拔除腎造瘺管，術后2～3個月拔除DJ管。
1.3 評價指標
記錄患者術后發熱情況，包括發熱程度、天數，檢測血常規，記錄患者術后住院時間。根據發熱程度分為37.3℃～38.0℃為低熱，38.1℃～39.0℃為中熱，39.1～41.0℃為高熱，>41.0℃為超高熱。腎積膿患者比較穿刺液沖洗前后培養結果，術中穿刺成功后，針管抽吸穿刺液送檢，絡合碘沖洗后沖洗液轉清后，在此抽取穿刺液送檢。細菌培養方法：穿刺液離心，取沉淀接種于血瓊脂平板，恒溫培養18～24 h，觀察細菌菌落生長情況，如果有菌落生長，則取細菌圖片，行革蘭染色，采用全自動微生物分析系統對菌種進行鑒定。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
納入研究的47例患者均行一期手術，并順利完成手術。兩組患者術后均無感染性休克等嚴重并發癥病例。
2.2腎積膿組沖洗前后穿刺液細菌培養結果比較
沖洗前，21例合并腎積膿患者穿刺液中有3例細菌培養為陰性，18例為陽性，占85.7%;其中大腸埃希菌14例，肺炎克雷伯菌2例，少酸鏈球菌1例，熱帶念珠菌1例。沖洗后，21例穿刺液中1例細菌培養陽性，占4.8%，為大腸埃希菌。沖洗前后，細菌培養陽性率比較差異有顯著統計學意義(χ2=24.604，P<0.01)，說明絡合碘溶液沖洗能夠有效清除腎積膿細菌，從而為一期手術提供可能。
2.3 兩組術后發熱情況及術后住院時間比較
腎積膿組術后19例發熱，2例無發熱，為合并腎積膿組術后22例發熱，4例無發熱。兩組患者術后發熱發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，并且均以低熱和中熱為主。術后兩組平均發熱天數和術后住院天數無顯著差異(P>0.05)。
2.4兩組治療前后血常規結果比較
兩組術前、術后白細胞計數及中性粒細胞百分比比較差異無統計學意義(P>0.05)。白細胞計數術前術后均在正常范圍內，白細胞和中性粒細胞百分比術后有所升高，與手術應激有關。
3討論
腎積膿是嚴重的腎臟化膿性病變，通常腎實質遭到廣泛破壞。尿路狹窄、梗阻，導致尿路引流不暢，炎性分泌物、壞死組織大量聚集在腎內而形成膿腔。腎積膿急性期患者臨床表現明顯，可出現高熱寒戰，嚴重者甚至出現感染性休克。慢性期患者主要以低熱、貧血、消瘦、腎區叩痛以及膀胱刺激征，尿常規可見白細胞、膿細胞，尿路完全梗阻的患者可呈陰性[5，6]。尿常規培養多以大腸埃希菌為多見，本次納入研究的患者也以大腸埃希菌感染為主。
微創經皮腎鏡取石術(mPCNL)在臨床尿路結石的治療中越來越占據重要的位置，而隨著其技術的改進與成熟，其在尿路結石治療的適應證也越來越廣泛，其在上尿路結石合并腎積膿的治療越來越受到臨床醫生及患者的認可。既往對于合并腎積膿患者多采用儀器經皮腎穿刺造瘺引流，然后二期行取石術，并且該方式已經成為臨床上治療上尿路結石合并腎積膿患者的首選方法，大大增加了腎臟保留率，患側腎臟功能也得到不同程度恢復[7，8]。
但是在臨床工作中，因大量廣譜抗生素的應用，部分慢性腎積膿患者臨床表現不典型，實驗室檢查結果也可能為陰性，或白細胞輕度增多，因此術前不能明確診斷是否合并腎積膿，部分患者術中穿刺造瘺時才確診為腎積膿，另外，一期造瘺引流、二期取石也會增加患者經濟負擔。上尿路梗阻合并腎積膿最終的治療目的是及時去除梗阻因素，最大程度地保留腎功能[9，10]。但是合并腎積膿者腎內存在感染，病情復雜，手術并發癥發生率高，因此在手術方式、時間的選擇及手術條件方面要求較高。在經皮腎鏡去石術應用于臨床之前，多采用腎切除術治療為主，創傷大、圍手術期并發癥多、死亡率高。腎積膿大多局限在腎臟的一極或者是部分腎臟，且因腎盂內壓力大、感染等原因，部分腎單位處于休眠狀態，因此，實施保腎手術，促進腎功能恢復，具有重要的臨床意義。有研究認為經皮腎鏡取石術損傷小、恢復快，顯著降低了患腎切除率，降低了手術并發癥和死亡率[11，12]。
在本次研究中，上尿路結石梗阻合并腎積膿患者行一期mPCNL手術，均手術順利，并且術后未發生嚴重并發癥，避免了二期手術。經皮腎鏡取石術是治療單純上尿路結石的主要方法，本研究將合并腎積膿患者的臨床療效與單純上尿路結石患者比較，結果顯示，兩組術后發熱情況無顯著差異，均以低熱和中熱為主，術后住院時間相似，白細胞計數及中性粒細胞計數變化也無顯著差異，說明對合并腎積膿的患者行一期mPCNL手術，能夠獲得與單純上尿路結石相似的臨床效果。對患者沖洗前后沖洗液細菌培養進行比較，結果顯示，沖洗后細菌培養陽性率大大降低，說明術中采取絡合碘沖洗膿腔能夠有效清除感染菌，從而為一期碎石手術提供基本條件，并且在術后患者并無菌血癥、敗血癥、感染性休克等感染擴散或者嚴重并發癥發生，也提示術中處理有效。但是我們并不主張所有患者均可采用一期mPCNL手術，本次納入研究的患者均為慢性腎積膿，臨床癥狀體征不明顯，術前體溫正常，血常規白細胞計數及中性粒細胞百分比均在正常范圍。對于急性期患者，術前明確診斷為結石性腎積膿者，伴有發熱、寒戰等表現的患者，仍然建議一期穿刺造瘺，控制感染后再行二期經皮腎鏡取石術治療[13，14]。
綜上所述，對于上尿路梗阻合并腎積膿患者，可采用一期mPCNL手術，術中采用絡合碘溶液沖洗膿腔，能夠達到較好的臨床療效。但是必須掌握適應證，對于急性期患者，術前已經明確診斷為合并腎積膿患者，伴有寒戰、發熱等患者，仍然需要一期造瘺引流，二期取石術治療。
[參考文獻]
[1] 王偉清. 微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效分析[J]. 當代醫學，2014，20，(25)：75.
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