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血液透析的護(hù)理質(zhì)量管理探討
血液透析的護(hù)理質(zhì)量高低直接關(guān)系到患者的生命安全。因此，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷完善服務(wù)方式，使患者滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。對于慢性腎衰竭尿毒癥患者，需要進(jìn)行長期血液透析治療來延長生命，如何減少患者的并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量，確�；颊叩玫礁咂焚|(zhì)的護(hù)理顯得尤為重要。本血液透析中心依照2010版血液透析標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施對血液透析中心的有效管理，對提高護(hù)理質(zhì)量，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：1 首先評估目前影響血透護(hù)理質(zhì)量管理的主要因素
根據(jù)目前本血液透析中心管理的現(xiàn)狀，找出影響血液透析護(hù)理質(zhì)量全過程的6個(gè)關(guān)鍵因素：(1)環(huán)境布局欠合理，復(fù)用消毒間與水處理間同室，操作者無防護(hù)措施；(2)各種制度欠完善，法律法規(guī)不健全，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱；(3)血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)覆蓋面不全，部分環(huán)節(jié)有漏洞；(4)護(hù)士參與管理意識(shí)不強(qiáng);(5)透析病人及透析病歷管理方法老舊；(6)血透操作欠規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
2 根據(jù)以上因素，制定整改計(jì)劃
改進(jìn)整體布局 根據(jù)本血透室現(xiàn)有環(huán)境條件，注重環(huán)境規(guī)范、對工作流程的省時(shí)、便捷、流暢，環(huán)境美化、舒適等因素，重新規(guī)劃功能齊全、科學(xué)合理。整體環(huán)境全面重新裝飾。
3 建立完善的規(guī)章制度
3.1建立各項(xiàng)規(guī)章制度 根據(jù)現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理的原則及2011版血液透析標(biāo)準(zhǔn)要求，對血液透析中心實(shí)施科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，制定并完善血液透析中心護(hù)理人員的工作職責(zé)，技術(shù)操作規(guī)程和各項(xiàng)工作流程；制定包括消毒隔離及監(jiān)測制度、探視制度在內(nèi)的共12項(xiàng)血液透析制度；制定和完善質(zhì)量監(jiān)控小組成員的職責(zé)；并隨時(shí)進(jìn)行檢查，定期考核，必要時(shí)反復(fù)、強(qiáng)化學(xué)習(xí)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到位。
3.2加強(qiáng)護(hù)理人員的技能培訓(xùn) 透析中心的護(hù)理質(zhì)量的高低與護(hù)理人員的操作技能的熟練程度成正相關(guān)[2]。加強(qiáng)透析管理的首要前提是血液透析中心的護(hù)理人員必須通過3～6個(gè)月的專科培訓(xùn)，熟練掌握各種與血液透析相關(guān)的專科理論知識(shí)及操作技能，并通過考核合格后才能獨(dú)立上崗。工作中應(yīng)組織多種形式的在職培訓(xùn)，在強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)血液透析的新業(yè)務(wù)和新技術(shù)，使護(hù)理人員不斷提高�？谱o(hù)理能力。重視護(hù)理人員的質(zhì)量管理及法律知識(shí)的培訓(xùn)，使每個(gè)人都有參與科室護(hù)理質(zhì)量管理的意識(shí)。此外，應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)的培養(yǎng)，主動(dòng)熱情地為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
4 建立護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
4.1結(jié)合血液透析中心的護(hù)理工作特點(diǎn)，建立有針對性的、全面的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要體現(xiàn)對病人的生理、心理和社會(huì)因素、護(hù)理成本及患者滿意度等多方面的綜合、全面評價(jià)護(hù)理質(zhì)量。
4.2建立常規(guī)血液透析質(zhì)量督察與持續(xù)改進(jìn)制度，使其常規(guī)化、規(guī)范化，每月以護(hù)理人員三級檢查為主，采用PDCA質(zhì)量循環(huán)法來持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。
4.3采用多種質(zhì)量控制手段
4.3.1采取全員質(zhì)量管理 將急救物品及急救技術(shù)、消毒隔離、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文件書寫等護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目的自查和互查授權(quán)給每位護(hù)理人員，護(hù)士長隨時(shí)抽查，及時(shí)掌握或發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理質(zhì)量的隱患，發(fā)現(xiàn)問題，立刻糾正和解決，杜絕醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。另外，護(hù)士長應(yīng)規(guī)范操作流程，學(xué)會(huì)歸納總結(jié)，如我科制定的血透“四查八對”（預(yù)沖管路前、穿刺前、上機(jī)前、上機(jī)后查；對姓名、機(jī)型、透析器消毒日期、透析程式、脫水量、透析時(shí)間、肝素用量、透析液電導(dǎo)度）；上機(jī)“五步驟”、下機(jī)“六步驟”等，以便于護(hù)士掌握。
4.3.2抓關(guān)鍵環(huán)節(jié) 在治療護(hù)理過程中，一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)技術(shù)操作質(zhì)量的好壞與成敗，可直接影響到治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，因此，要把質(zhì)量控制重點(diǎn)放在控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，如：上機(jī)前，透析器與血路管道是否連接正確；A、B 透析液吸管是否正確插入濃縮的A、B透析液桶中；上機(jī)后，靜脈壺是否放入空氣檢測器內(nèi)；靜脈血路管是否放入靜脈夾內(nèi)；透析液的電導(dǎo)度、溫度及血流量是否調(diào)至所需值；肝素的用量及超濾量設(shè)計(jì)是否準(zhǔn)確等。抓重點(diǎn)服務(wù)對象（如新透析者、急危重癥病人、腎移植、手術(shù)前后病人）等；重點(diǎn)監(jiān)控對象（新上崗護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士）、重要時(shí)段（上下機(jī)、節(jié)假日、夜班等）；護(hù)士長應(yīng)隨時(shí)掌握操作質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，對技術(shù)操作中的復(fù)雜和疑難問題要親自指導(dǎo)或操作，并通過落實(shí)技術(shù)操作規(guī)程和規(guī)章制度控制全程的技術(shù)操作質(zhì)量，確保血液凈化操作優(yōu)質(zhì)、高效、安全。并注意將護(hù)理檢查結(jié)果與獎(jiǎng)懲結(jié)合，有利于調(diào)動(dòng)護(hù)理人員參與質(zhì)量控制的積極性。
4.3.3 計(jì)算機(jī)軟件管理 隨著電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展，可采用計(jì)算機(jī)護(hù)理質(zhì)量管理軟件，使護(hù)理管理數(shù)據(jù)化。設(shè)置透析中心內(nèi)護(hù)理工作的所有內(nèi)容及質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，將每次檢查的結(jié)果錄入，進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析、查詢，使單項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量趨勢一目了然。并采用計(jì)算機(jī)管理血透病人及病歷，使管理規(guī)范化。
4.4 強(qiáng)化科室的感染管理，杜絕院內(nèi)感染
4.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離無菌技術(shù)操作，工作人員、病人及陪護(hù)人員進(jìn)出血透中心都應(yīng)更換專用鞋，專用鞋要做好定期清潔和消毒，中心內(nèi)用明顯的線條劃分為清潔區(qū)和感染區(qū)。為病人操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，為病人穿刺時(shí)需戴手套，并要求一人一更換。透析中心內(nèi)應(yīng)安裝層流空氣凈化器，每天定時(shí)開機(jī)進(jìn)行空氣消毒，并注意空氣濕化提高消毒效果。保證每月做一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)對環(huán)境進(jìn)行檢測，環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/cm、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù) ≤10cfu/cm、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù) ≤10cfu/cm。此外，為減少室內(nèi)污染，應(yīng)限制對病人的探視，治療和護(hù)理過程中控制人員的流動(dòng)。
4.4.2 做好感染性疾病病人的隔離。首次透析病人應(yīng)常規(guī)檢查肝功能、肝炎病原學(xué)、HIV抗體等化驗(yàn)檢查，長期透析病人應(yīng)每半年復(fù)查一次，根據(jù)病情及病原學(xué)結(jié)果做好隔離安排，感染性血透患者安置在隔離透析間，專職工作人員，專用透析機(jī)，室內(nèi)所有物品專用，認(rèn)真做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和雙向防護(hù)。 5 注重風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)管理
5.1 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 血液透析需要體外循環(huán)，各種治療參數(shù)的變化都有可能危及病人的生命，且隨著透析病人中糖尿病腎病，高血壓腎病等繼發(fā)性腎病病人的逐年增多，透析患者日漸老齡化，在透析過程中或在結(jié)束時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加，這就要求我們不但要建立各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，而且應(yīng)通過多種形式的培訓(xùn)及演習(xí)來增強(qiáng)護(hù)理人員應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的能力，保證病人的治療安全。嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，護(hù)理人員應(yīng)樹立風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，密切巡視，定時(shí)監(jiān)測各種治療參數(shù)、觀察指標(biāo)、病人的生命體征和病情，準(zhǔn)確把握每個(gè)患者的情況，預(yù)測危險(xiǎn)因素，杜絕和防范各種護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。對任何一起護(hù)理缺陷，都應(yīng)追查原因，明確責(zé)任，完善操作流程。
5.2 積極開展個(gè)性化的健康教育 為保證病人透析的效果，延長其生命，提高生活質(zhì)量，除了提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量之外，患者本人對透析知識(shí)的了解及提高自我管理能力也是至關(guān)重要的。由于多數(shù)透析治療病人，都缺乏透析的相關(guān)知識(shí)和自我防護(hù)知識(shí)，且缺乏治療的信心。因此，護(hù)理人員在臨床護(hù)理中應(yīng)關(guān)注病人的心理問題，了解病人的情緒動(dòng)態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。通過健康教育的途徑幫助病人及家屬正確地認(rèn)識(shí)疾病的病因、病情的發(fā)展和治療的情況；針對不同的病人采取個(gè)性化的指導(dǎo)，有利于病人對健康教育內(nèi)容的掌握和理解，真正達(dá)到健康教育的目的；透析病人主要加強(qiáng)對飲食、干體重、服藥、運(yùn)動(dòng)等的指導(dǎo)，促進(jìn)病人良好健康行為的形成，積極鼓勵(lì)病人回歸社會(huì)，參加力所能及的勞動(dòng)，增加家庭經(jīng)濟(jì)收入，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)自身的價(jià)值，也能增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
6 規(guī)范透析文件書寫
護(hù)理人員應(yīng)從法律的角度認(rèn)真對待透析文件的記錄，記錄要真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確。透析中心應(yīng)做到護(hù)理表格的統(tǒng)一，規(guī)范記錄的內(nèi)容、格式、表述形式，使護(hù)理記錄能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化。
7 鼓勵(lì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理科研
開展護(hù)理科研是提高科室護(hù)理質(zhì)量的有效途徑， 面對各種新治療手段的出現(xiàn)及工作中日趨復(fù)雜的護(hù)理問題，護(hù)理人員應(yīng)通過多種形式的護(hù)理科研，培養(yǎng)護(hù)理人員的邏輯思維、綜合歸納、分析問題和解決問題的能力。同時(shí)，借鑒循證護(hù)理來解決日趨復(fù)雜的護(hù)理問題，提高護(hù)理病人的效果。
8 對護(hù)士實(shí)行人性化管理
8.1 護(hù)理人員的配置與透析工作量相匹配 由于目前沒有明確規(guī)定透析床位與護(hù)理人員的比例，但是，在配置護(hù)理人員時(shí)管理者應(yīng)根據(jù)透析的工作量來合理安排人員，并要考慮滿足患者的需求。否則，護(hù)理人員配置不足，引起護(hù)理人員工作超負(fù)荷、身心疲憊等直接影響護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平[1]。個(gè)人身心耗竭可以導(dǎo)致對工作的倦怠感，表現(xiàn)為工作效率低下，服務(wù)質(zhì)量下降，不能滿足患者的需求。
8.2 合理分工，充分體現(xiàn)人盡其才 因?yàn)檠和肝鲋行牡幕颊卟∏閺?fù)雜、變化快，且并發(fā)癥多，需要具備高素質(zhì)的護(hù)理人員，即具有責(zé)任心、愛心、耐心、細(xì)心及掌握熟練護(hù)理技能的護(hù)理人才。所以，一般要安排護(hù)理技能熟練、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、能獨(dú)立判斷或處理臨床護(hù)理問題護(hù)師或主管護(hù)師，充分挖掘個(gè)人潛能，達(dá)到人盡其才，才盡其用。
8.3 體現(xiàn)人文關(guān)懷 人文關(guān)懷充分體現(xiàn)了管理者對護(hù)理人員的關(guān)心和愛護(hù)，有利于護(hù)理人員整體素質(zhì)的提高和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)；充滿人情味的管理，緩解了護(hù)理人員的精神壓力，有利于保持其身心健康，更好的完成各項(xiàng)護(hù)理工作。
實(shí)施以上措施后，我科護(hù)理質(zhì)量明顯提高，護(hù)理不良事件明星降低，患者滿意度由整改前86%上升到97%�？傊�，血液凈化工作是一項(xiàng)群體性、連續(xù)性、技術(shù)性和腦、體相結(jié)合的護(hù)理工作，注重將不同年資、不同素質(zhì)、不同技術(shù)水平的護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)、合理搭配，堅(jiān)持以護(hù)理技術(shù)質(zhì)量管理為核心，以人性化管理為保證的管理原則，實(shí)施科學(xué)的管理方法，嚴(yán)格質(zhì)量控制，保障治療護(hù)理質(zhì)量。作為護(hù)理管理者應(yīng)積極探索與新醫(yī)學(xué)模式、新護(hù)理觀念相配套的科學(xué)管理方法，實(shí)施最優(yōu)化手段，達(dá)到提高護(hù)理工作效率、質(zhì)量及科學(xué)管理水平的目的。此外，護(hù)士長在管理中應(yīng)善于運(yùn)用管理技巧來增強(qiáng)對下屬的非權(quán)利性領(lǐng)導(dǎo)力，營造、保持一種有利于調(diào)動(dòng)群體積極性和創(chuàng)造性的、和諧的工作氛圍，以最優(yōu)的管理效果，保證護(hù)理人員處于最佳工作狀態(tài)，確保病人的治療護(hù)理效果,提高病人的生活質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 高玲玲，張英華，張俊娥. 優(yōu)化護(hù)理人力資源配置提高護(hù)理質(zhì)量.中國護(hù)理管理.2009，15（2）：46-47.
[2] 楊曉梅，孔繁瑩.血液透析的護(hù)理質(zhì)量管理. 中國醫(yī)院管理.2008，28（3）：57-58.
[3] 蔡奕娟.醫(yī)院感染控制與持續(xù)改進(jìn)[J].中國醫(yī)院質(zhì)量，2005,9（11）：54-55.
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