喉罩用于下肢人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的臨床研究
【摘要】目的 觀察喉罩全麻下行下肢人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)高危患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 將2010年3月～2011年3月我院擇期行下肢人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的30例患者隨機(jī)分為PLMA喉罩組，TT氣管內(nèi)插管組，記錄誘導(dǎo)前、插或拔管（罩）后血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的變化。結(jié)果 PLMA組置（拔）罩前后與誘導(dǎo)前比較HR和MAP無明顯變化(P>0.05) ，血糖、皮質(zhì)醇升高不明顯;TT組插（拔）管后HR、MAP、血糖、皮質(zhì)醇明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 喉罩用于下肢人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕微，對(duì)機(jī)體干擾小，有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝的平穩(wěn)。
【關(guān)鍵詞】喉罩 下肢人工血管轉(zhuǎn)流術(shù) 高危患者 應(yīng)激反應(yīng)
人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)是目前挽救下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者肢體，乃至生命極為重要的有效治療方式之一。 因術(shù)中術(shù)后須抗凝治療，對(duì)有凝血功能障礙的患者，行椎管內(nèi)麻醉是禁忌，為了確�；颊叩氖孢m及手術(shù)的安全順利進(jìn)行，麻醉方式首選全身麻醉。ASO是全身動(dòng)脈硬化的一種局部表現(xiàn)，患者多合并嚴(yán)重的心腦血管病變（高血壓、冠心病、心衰、糖尿病、心律失常及腦梗塞），動(dòng)脈閉塞后所致的血液動(dòng)力學(xué)紊亂和代謝障礙進(jìn)一步加重了心血管的負(fù)擔(dān)，另外血管手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中常需阻斷和開放血管，也易引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化而發(fā)生意外和并發(fā)癥，因此全身麻醉時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高危。
喉罩有助于維持術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝的平穩(wěn)，提高圍術(shù)期安全性，本文比較了喉罩和氣管插管兩種方法對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組30例，男27例，女3例；年齡56～89歲，平均71歲；ASAⅢ-Ⅳ級(jí)，合并高血壓19例，心衰1例，冠心病8例，糖尿病8例，腦血栓后遺癥4例，肺心病1例，房顫5例；具有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的納入本研究。隨機(jī)分為二組，每組15例，PLMA組為喉罩組，TT組為氣管內(nèi)插管組。
1.2 麻醉方法
患者入室開放靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用邁瑞PM9000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)MAP、ECG、HR、SpO2、PETCO2變化。麻醉誘導(dǎo)用藥為依托咪酯0.2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、瑞芬太尼0.5μg/kg緩慢(>30s)靜脈注射，繼以0.1μg/（kg?min)的速度持續(xù)輸注。兩組由同一位麻醉醫(yī)師操作，選擇置入合適的氣管導(dǎo)管或PLMA喉罩，置入成功后連接麻醉機(jī)行人工機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定8mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO2 30～40mmHg，吸入氧流量1.5L/min。麻醉維持采用間斷靜注羅庫溴銨25mg/h，持續(xù)瑞芬太尼6-10μg/(kg·h）、丙泊酚3～4mg/(kg?h)輸注，縫皮前停止藥物輸注，以復(fù)方利多卡因局部浸潤(rùn)復(fù)合地佐辛肌注術(shù)后鎮(zhèn)痛。待自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒且脫氧5min SpO2>95%以上拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。
1.3 觀察指標(biāo)
連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管（罩）即刻、插管（罩）后3min、拔管（罩）即刻、拔管（罩）后3min MAP、HR；抽取靜脈血標(biāo)本，測(cè)量血糖、皮質(zhì)醇的濃度。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析
用SPSS 13.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
TT組血液動(dòng)力學(xué)變化組內(nèi)比較差異有顯著意義，P<0. p="">0.05。組間血液動(dòng)力學(xué)變化比較差異有顯著意義，P<0.05，見表1。
兩組血糖自插管(罩)后均不同程度的上升，TT組上升明顯，與同組誘導(dǎo)前比較明顯升高(P<0.05)，拔管后達(dá)峰值。plma組插后上升不顯著(p>0.05)，拔后緩慢上升，兩組間比較差異有顯著性(P<0.05)。術(shù)畢時(shí)兩組皮質(zhì)醇水平均明顯上升(P<0.05)，TT組拔管后繼續(xù)上升，與PLMA組差異有顯著性(P<0.05) ，見表2。
表1 二組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 (x-±s)
注:與同組誘導(dǎo)前比較*P<0.05;與喉罩組同一指標(biāo)比較△P<0.05
表2 二組患者血糖、皮質(zhì)醇的變化 (x-±s)
注:與同組誘導(dǎo)前比較*P<0.05;與喉罩組同一指標(biāo)比較△P<0.05
3 討論
下肢ASO在西方國(guó)家中的發(fā)病率很高，約為29%[1]。在我國(guó)，隨著社會(huì)生活水平的不斷發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)改變及人口老齡化以及無創(chuàng)血管檢查技術(shù)的普遍應(yīng)用，ASO已成為中國(guó)老年人常見的周圍血管閉塞性疾病，其發(fā)病率逐年升高，60歲以上老年人患病率可達(dá)15.9%[2]，越來越受到普通人群及臨床醫(yī)生的關(guān)注。
下肢ASO患者通過人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)治療改善生活質(zhì)量的人數(shù)日益增多，手術(shù)治療僅針對(duì)局部病變，但麻醉對(duì)全身器官功能及預(yù)后可產(chǎn)生決定性影響。ASO即意味著全身性的動(dòng)脈硬化，患者多高齡60～90歲，40%～60%并存高血壓，50%～70%并存器質(zhì)性心臟病，25%～50%并存慢性阻塞性肺病，10%并存糖尿病或腎臟功能不全[3]，多數(shù)又集多種疾病于一身，因椎管內(nèi)麻醉禁忌而不得已選全身麻醉時(shí)，麻醉處理難度極大。
全麻時(shí)常規(guī)氣管插管、拔管對(duì)機(jī)體可產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，使交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，兒茶酸胺釋放增加，出現(xiàn)血壓升高、心率增快和或心律失常等心血管不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致心腦血管意外而危及生命[4]。其次，強(qiáng)烈的刺激作用可使下丘腦一垂體一腎上腺等內(nèi)分泌軸激活，使血糖增高、皮質(zhì)醇分泌增多，引起炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)[5]，誘發(fā)肺炎、心梗等并發(fā)癥，從而影響機(jī)體預(yù)后。為了預(yù)防氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，既往主要在麻醉誘導(dǎo)用藥方面做了廣泛的研究，明確應(yīng)用大劑量ma醉藥物或血管活性藥均可降低血流動(dòng)力學(xué)升高變化，但同時(shí)增加了重要組織臟器灌注下降的危險(xiǎn)、導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[6]。
與傳統(tǒng)的氣管插管相比，喉罩作為聲門上的一種通氣工具，置入時(shí)無需咽喉鏡窺喉，無氣管導(dǎo)管插入聲門和氣囊充氣過程，避免了對(duì)咽部軟組織和氣管壁的機(jī)械刺激，降低了兒茶酸胺和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，對(duì)危重患者有利。本研究顯示PLMA組HR和MAP置罩和拔罩前后與誘導(dǎo)前比較無明顯變化(P>0.05);與TT組插管后、拔管前后比較則明顯降低(P<0.05)。TT組HR和MAP插管后、拔管前后與誘導(dǎo)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組患者在插管（罩）后均出現(xiàn)血糖升高現(xiàn)象，但表現(xiàn)的程度不同，TT組更加明顯。PLMA組在拔罩后血漿皮質(zhì)醇保持術(shù)畢水平，無繼續(xù)上升現(xiàn)象，與TT組拔管后比較差異有顯著性(P<0.05)，見表2。以上研究說明對(duì)于合并有心腦血管疾病的老年患者喉罩的應(yīng)用可避免氣管插管帶來的心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)及一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變，更為安全有效[7]。
本臨床觀察結(jié)果提示喉罩用于下肢人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕微，對(duì)機(jī)體干擾小，有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝的平穩(wěn)，避免心腦血管疾病意外和并發(fā)癥等嚴(yán)重后果。
參 考 文 獻(xiàn)
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