國內(nèi)營業(yè)中斷保險(xiǎn)理賠的困境與應(yīng)對(duì)策略論文
在學(xué)習(xí)和工作的日常里，大家都經(jīng)常接觸到論文吧，通過論文寫作可以培養(yǎng)我們獨(dú)立思考和創(chuàng)新的能力。怎么寫論文才能避免踩雷呢？以下是小編整理的國內(nèi)營業(yè)中斷保險(xiǎn)理賠的困境與應(yīng)對(duì)策略論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
摘要：
購買了營業(yè)中斷保險(xiǎn)的企業(yè)在經(jīng)營過程中發(fā)生營業(yè)中斷之后，能否就該營業(yè)中斷損失獲得保險(xiǎn)公司的賠償，一直以來都存在很多爭(zhēng)議的地方。本文從營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任以及合同條款的有效性等角度進(jìn)行分析，以期對(duì)營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠問題提供建議。
關(guān)鍵詞：
營業(yè)中斷保險(xiǎn)；保險(xiǎn)責(zé)任；理賠；
引言：
風(fēng)險(xiǎn)無處不在，在各種風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的營業(yè)中斷損失出現(xiàn)后，部分購買了營業(yè)中斷保險(xiǎn)的企業(yè)會(huì)向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司能否理賠是我們時(shí)刻關(guān)注的問題。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)營業(yè)中斷保險(xiǎn)理賠問題的研究還較少。粟芳教授通過分析營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任和在我國的投保率，并將營業(yè)中斷保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠情況進(jìn)行了對(duì)比，闡述了營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠問題。本文主要從營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任以及保險(xiǎn)合同條款的有效性的角度，對(duì)營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠問題進(jìn)行深入分析。
一、認(rèn)識(shí)營業(yè)中斷保險(xiǎn)
營業(yè)中斷保險(xiǎn)最早被稱為利潤損失保險(xiǎn)，是對(duì)企業(yè)利潤損失提供保障的一款財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。企業(yè)購買該保險(xiǎn)產(chǎn)品后，因所承保的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致物質(zhì)財(cái)產(chǎn)受損，企業(yè)因此中斷營業(yè)并發(fā)生利潤損失，就該利潤損失可以向保險(xiǎn)公司索賠[1]。2009年底，正式施行新《保險(xiǎn)法》后，在原保監(jiān)會(huì)和行業(yè)協(xié)會(huì)的要求下，大多數(shù)保險(xiǎn)產(chǎn)品的基本條款都進(jìn)行了修改，此次修改后我國的利潤損失保險(xiǎn)有了新的名字，即營業(yè)中斷保險(xiǎn)。
按照保險(xiǎn)標(biāo)的分類，營業(yè)中斷保險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，且具有明顯的從屬性，即營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任受到物質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的限制[2]。但營業(yè)中斷保險(xiǎn)作為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，有其自身的特點(diǎn)，與物質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)也有明顯的區(qū)別，主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)標(biāo)的這兩方面。首先，從它們的保險(xiǎn)責(zé)任分析，物質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是對(duì)直接損失承擔(dān)賠償責(zé)任，而營業(yè)中斷保險(xiǎn)是對(duì)利潤損失承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)然，這里的利潤損失是由物質(zhì)財(cái)產(chǎn)損失所帶來的毛利潤損失。其次，從它們所承保的標(biāo)的來看，營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是一種無形財(cái)產(chǎn)，而狹義財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是有形財(cái)產(chǎn)。如果有形財(cái)產(chǎn)發(fā)生損失，保險(xiǎn)公司比較容易確定其損失的大小，而營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是無形的“利益”，其損失的確認(rèn)難度相對(duì)較大，賠償處理的專業(yè)性要求更高[3]。
二、營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠問題分析
影響營業(yè)中斷保險(xiǎn)理賠的因素有很多，如保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，是否屬于責(zé)任免除范圍以及相關(guān)合同條款是否有效等等，下面從保險(xiǎn)責(zé)任和合同條款的有效性這兩個(gè)方面進(jìn)行分析。
（一）營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任分析
1.營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任
營業(yè)中斷保險(xiǎn)的條款中對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任明確規(guī)定如下：被保險(xiǎn)人因?yàn)槲镔|(zhì)財(cái)產(chǎn)受損而導(dǎo)致其暫停營業(yè)，從而導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的營業(yè)額減少而發(fā)生營業(yè)的利潤損失，保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。其中，物質(zhì)保險(xiǎn)損失是原因，毛利潤損失是結(jié)果，被保險(xiǎn)人營業(yè)中斷是因果關(guān)系。而“物質(zhì)保險(xiǎn)損失”作為營業(yè)中斷險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的原因，其意為如何，應(yīng)從“物質(zhì)損失保險(xiǎn)合同主險(xiǎn)條款”中尋找答案。根據(jù)合同條款我們可以分析出：
第一，營業(yè)中斷保險(xiǎn)合同條款中的物質(zhì)損失保險(xiǎn)合同所涉險(xiǎn)種，包括但不限于財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)等險(xiǎn)種；
第二，物質(zhì)財(cái)產(chǎn)主險(xiǎn)條款所約定的自然災(zāi)害或者意外事故是營業(yè)中斷保險(xiǎn)合同條款中所承保的風(fēng)險(xiǎn)；
第三，營業(yè)中斷保險(xiǎn)合同條款中物質(zhì)財(cái)產(chǎn)遭受損失不包括保險(xiǎn)標(biāo)的的間接損失，而是直接物質(zhì)損失。
物質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)損失是指保險(xiǎn)標(biāo)的的直接損失，具體而言，物質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)損失存在與否，視物質(zhì)財(cái)產(chǎn)主險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)（自然災(zāi)害或者意外事故）、保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失之間的組合情況而定：
�。�1）無承保風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,無論有無保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失，均不為保險(xiǎn)責(zé)任，物質(zhì)保險(xiǎn)損失均不存在；
�。�2）有承保的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,無保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失，不為保險(xiǎn)責(zé)任，物質(zhì)保險(xiǎn)損失不存在；
（3）既有承保的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,又有保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失，且損失是由物質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)直接導(dǎo)致的，則為保險(xiǎn)責(zé)任，物質(zhì)保險(xiǎn)損失方存在。
故，營業(yè)中斷保險(xiǎn)條款中約定的物質(zhì)保險(xiǎn)損失，僅在物質(zhì)財(cái)產(chǎn)主險(xiǎn)條款所約定的自然災(zāi)害或者意外事故、保險(xiǎn)標(biāo)的直接損失、前兩者具有因果關(guān)系三者均存在時(shí)方得以存在，三者缺一不可，其邏輯關(guān)系為：
2.營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任成立要件
任何保險(xiǎn)責(zé)任之成立，須原因、結(jié)果、原因與結(jié)果之間具有因果關(guān)系三者具備，缺一不可，營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任成立亦然。如前所述，營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任之成立，物質(zhì)保險(xiǎn)損失是原因，毛利潤損失是結(jié)果，被保險(xiǎn)人營業(yè)中斷是因果關(guān)系，其邏輯關(guān)系為：
將上述關(guān)系結(jié)合起來，則有：
綜上所述，保險(xiǎn)公司是否進(jìn)行營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠，首先應(yīng)厘清是否屬于營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，即要分析以下三個(gè)問題：一是導(dǎo)致營業(yè)中斷的風(fēng)險(xiǎn)是否是營業(yè)中斷保險(xiǎn)合同所承保的風(fēng)險(xiǎn)；二是是否有直接的物質(zhì)財(cái)產(chǎn)損失；三是物質(zhì)財(cái)產(chǎn)損失與該風(fēng)險(xiǎn)是否有直接的因果關(guān)系。只有因所承保的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致直接物質(zhì)財(cái)產(chǎn)損失，才有可能屬于營業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司才有可能對(duì)該損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
�。ǘI業(yè)中斷保險(xiǎn)的合同條款有效性分析
保險(xiǎn)公司對(duì)客戶所買的營業(yè)中斷保險(xiǎn)是否承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，是否賠償相應(yīng)的損失，還要看合同條款是否有效。在保險(xiǎn)司法實(shí)務(wù)中，營業(yè)中斷保險(xiǎn)條款是否有效，要結(jié)合《保險(xiǎn)法》和《合同法》的相關(guān)規(guī)定來判斷。
1.《保險(xiǎn)法》中關(guān)于條款有效性的規(guī)定
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力[4]。但是對(duì)該條的理解與適用，我們應(yīng)進(jìn)行深入地分析。首先，從《保險(xiǎn)法》第十七條的具體規(guī)定來看，其只是強(qiáng)調(diào)對(duì)免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款需要盡到提示義務(wù)和明確說明義務(wù)，否則無效。而對(duì)于其他的保險(xiǎn)責(zé)任條款并沒有賦予保險(xiǎn)人作出特別提示和明確說明的法定義務(wù)。其次，只有在保險(xiǎn)人存在保險(xiǎn)責(zé)任的前提下，才討論保險(xiǎn)人責(zé)任是否應(yīng)該免除。在保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償保險(xiǎn)責(zé)任的基礎(chǔ)之上，對(duì)部分風(fēng)險(xiǎn)和損失進(jìn)行排除的條款，才是免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。也就是說，首先必是保險(xiǎn)責(zé)任，才有免責(zé)的問題，因此不能將免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的條款等同于保險(xiǎn)責(zé)任條款。結(jié)合以上兩點(diǎn)分析，在保險(xiǎn)合同條款中，確定保險(xiǎn)責(zé)任范圍的條款不屬于保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款，因此不能適用《保險(xiǎn)法》第十七條。比如《營業(yè)中斷保險(xiǎn)條款》第三條是確定保險(xiǎn)人責(zé)任范圍的條款，保險(xiǎn)人對(duì)此條款并不負(fù)有作出特別提示和明確說明的法定義務(wù)，因?yàn)樵摋l款不屬于免除保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款，該條款合法有效，對(duì)保險(xiǎn)合同雙方發(fā)生法律效力。但是對(duì)于保險(xiǎn)合同條款中免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人對(duì)此負(fù)有作出特別提示和明確說明的法定義務(wù)，如果未盡到該義務(wù)，則該條款無效。
《保險(xiǎn)法司法解釋二》對(duì)免責(zé)條款的范圍和明確說明義務(wù)的范圍都有了更明確的約定，其中第九條規(guī)定免責(zé)條款的范圍包括責(zé)任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。由此可見，保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)的范圍由保險(xiǎn)法規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”擴(kuò)大為“免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。同時(shí)，《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十條規(guī)定，保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，即認(rèn)為保險(xiǎn)人盡到了明確說明義務(wù)。因此，《營業(yè)中斷保險(xiǎn)條款》第十七條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人確定是否承�；蛘咛岣弑ＹM(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。該條對(duì)保險(xiǎn)人合同解除權(quán)的相關(guān)規(guī)定，不能被認(rèn)定為免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人對(duì)該條款并沒有明確說明義務(wù)而應(yīng)被認(rèn)定為有效條款。
2.《合同法》中關(guān)于條款有效性的規(guī)定
保險(xiǎn)合同也是平等主體之間訂立的民事合同，在合同的履行過程中，除了滿足《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，在《保險(xiǎn)法》沒有特別約定或者約定不明確的地方，還應(yīng)該遵循《合同法》的基本原則[5]。根據(jù)《合同法》第三十九條、第四十條以及《合同法解釋〈二〉》約定的格式合同的效力問題，保險(xiǎn)合同條款中存在格式條款，即為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并且在訂立合同時(shí)未與合同的相對(duì)方進(jìn)行協(xié)商，因此，保險(xiǎn)合同中格式條款的效力受到《合同法》第三十九條、第四十條以及《合同法解釋〈二〉》的約束�！逗贤ā放c《保險(xiǎn)法》對(duì)條款效力規(guī)定的區(qū)別在于，《合同法》對(duì)所有的格式條款均適用，包括確定保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。如果保險(xiǎn)合同中的格式條款符合《合同法》第三十九條、第四十條以及《合同法解釋〈二〉》關(guān)于條款無效的約定，則該格式條款很有可能被認(rèn)定為無效，條款無效后，將在很大程度上影響保險(xiǎn)理賠。
2021年1月1日即將生效的《民法典》合同篇部分對(duì)《合同法》進(jìn)行了修訂，影響特別大的是關(guān)于格式合同條款的.有效性規(guī)定�！睹穹ǖ洹返谒陌倬攀鶙l第二款，在《合同法》第三十九條的基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)定“提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容”[6]。在投保人購買保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人未按照《民法典》該條規(guī)定，投保人可以主張?jiān)摋l不是合同里的內(nèi)容�！睹穹ǖ洹返囊�(guī)定實(shí)際上加重了提供格式條款合同一方的責(zé)任，其主要目的是為了平衡合同雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。提供格式合同的一方對(duì)有重大利害關(guān)系的條款不進(jìn)行提示與說明，勢(shì)必會(huì)影響對(duì)方的合同利益，那么合同相對(duì)方可以主張條款未訂入合同，但是另外一方面較原《合同法》而言，說明義務(wù)的條款范圍有所擴(kuò)大，原來是指免除和減輕格式合同提供方責(zé)任的條款，而《民法典》特別提到與合同向?qū)Ψ接兄卮罄﹃P(guān)系的條款，該變化對(duì)作為格式合同提供方的保險(xiǎn)公司而言無疑加劇了提示和說明義務(wù)的范圍以及相應(yīng)的舉證責(zé)任，尤其是與《保險(xiǎn)法》第十七條及《保險(xiǎn)法司法解釋二》關(guān)于保險(xiǎn)人明確說明義務(wù)相比范圍還要廣泛，要求更高。
綜上所述，營業(yè)中斷保險(xiǎn)中免除、減輕責(zé)任條款或者有重大利害關(guān)系的條款只有在保險(xiǎn)人盡到提示和說明義務(wù)時(shí)才可能對(duì)合同雙方產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)人才能根據(jù)免責(zé)條款拒絕理賠。如果保險(xiǎn)人未盡到提示和說明義務(wù)，免責(zé)條款會(huì)被認(rèn)定為無效條款，保險(xiǎn)人不能因此而免除保險(xiǎn)責(zé)任。
三、營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠問題應(yīng)對(duì)策略
根據(jù)分析，保險(xiǎn)責(zé)任和合同條款的有效性對(duì)營業(yè)中斷保險(xiǎn)的理賠有深遠(yuǎn)的影響。在保險(xiǎn)司法實(shí)務(wù)中，合同條款的有效性更是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。在理賠過程中，對(duì)該爭(zhēng)議焦點(diǎn)應(yīng)從以下幾點(diǎn)予以應(yīng)對(duì)。
首先，判斷該條款是否屬于保險(xiǎn)人負(fù)有明確說明義務(wù)免責(zé)條款的范圍，此處應(yīng)特別注意營業(yè)中斷險(xiǎn)中有關(guān)免除、減輕責(zé)任條款或者有重大利害關(guān)系的條款等都屬于明確說明義務(wù)的范圍。
其次，在確定屬于保險(xiǎn)人負(fù)有明確說明義務(wù)的免責(zé)條款后，再判斷保險(xiǎn)人履行明確說明義務(wù)的方式是否符合法律規(guī)定。合同中部分免責(zé)條款只要能以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出引人注意的提示并向投保人作出常人能理解的解釋說明，即認(rèn)為保險(xiǎn)人履行了明確說明義務(wù)。對(duì)于通過網(wǎng)絡(luò)和電話訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻和視頻等形式予以提示和說明的，也認(rèn)為保險(xiǎn)人履行了明確說明義務(wù)。
最后，保險(xiǎn)人是否有相應(yīng)的證據(jù)來證明其對(duì)該條款履行了明確說明義務(wù)�！侗ｋU(xiǎn)法司法解釋二》明確規(guī)定保險(xiǎn)人對(duì)其履行明確說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，這也是法院能否認(rèn)定條款有效的關(guān)鍵所在。這要求保險(xiǎn)人在承保的過程中應(yīng)合法合規(guī)經(jīng)營，真正做到對(duì)合同中的免責(zé)條款向投保人作出常人能理解的解釋說明，并且請(qǐng)投保人在投保單的“投保人聲明”中簽字，這將是投保人盡到提示說明義務(wù)的有力證據(jù)。如保險(xiǎn)人沒有相關(guān)證明證據(jù)，則承擔(dān)不利后果，即免責(zé)條款將被認(rèn)定無效，保險(xiǎn)人不能拒賠。
四、結(jié)語
保險(xiǎn)對(duì)國家的穩(wěn)定和健康發(fā)展以及我國人民幸福生活都具有重大意義。在保險(xiǎn)經(jīng)營過程中，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)在科學(xué)合理的情況下加強(qiáng)其社會(huì)保障責(zé)任，并依法合規(guī)經(jīng)營，以減少營業(yè)中斷保險(xiǎn)在保險(xiǎn)理賠過程中的爭(zhēng)議。
首先，就保險(xiǎn)責(zé)任范圍而言，隨著風(fēng)險(xiǎn)種類的日益增多,大量風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)出來的損失是非物質(zhì)性的,而且損失的后果相當(dāng)嚴(yán)重。不斷變化的風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)營業(yè)中斷保險(xiǎn)條款的改善提出了新的要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)基于科學(xué)和理性，為社會(huì)和客戶排憂解難，適當(dāng)擴(kuò)展?fàn)I業(yè)中斷保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，并充分考慮不同行業(yè)的特征，設(shè)計(jì)出有針對(duì)性、差異化的營業(yè)中斷保險(xiǎn)條款。
其次，關(guān)于合同條款的有效性，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)進(jìn)一步完善服務(wù)體系，合法合規(guī)經(jīng)營。在營業(yè)中斷保險(xiǎn)的承保過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》及司法解釋、《民法典》的相關(guān)規(guī)定，盡到相關(guān)條款的提示與說明義務(wù)，這將是減少營業(yè)中斷保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中理賠爭(zhēng)議的有力舉措。
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