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單側(cè)唇裂鼻畸形解剖特點(diǎn)及整復(fù)分析
唇裂鼻畸形修復(fù)手術(shù)用于單側(cè)唇裂的修復(fù)治療。 唇和鼻在胚胎期，由同一基礎(chǔ)發(fā)育而成，故唇裂畸形，尤其是嚴(yán)重的完全裂，多同時(shí)有鼻的畸形，如患側(cè)鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、鼻小柱斜向患側(cè)及前頜發(fā)育不良等。唇裂修復(fù)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)作鼻的矯正術(shù)，目前尚有爭(zhēng)議。鼻小柱的偏斜多主張通過(guò)唇裂手術(shù)鼻底設(shè)計(jì)的皮瓣來(lái)矯正。鼻翼的矯正可因鼻翼軟骨周圍剝離，使血運(yùn)發(fā)生障礙或軟骨膜受損而影響其發(fā)育生長(zhǎng)。所以手術(shù)要慎重，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷。有人則主張小兒宜在13歲以后，再行鼻翼修正術(shù)。
摘要：目的：探討單側(cè)唇裂鼻畸形的解剖學(xué)特征及治療方法。方法：采用經(jīng)鼻小柱“V”形切口，解剖出畸形的鼻大翼軟骨，根據(jù)患者鼻畸形的解剖學(xué)缺陷，采取軟骨頭側(cè)切除、軟骨縫合加強(qiáng)固定、外側(cè)腳松解、基底組織充填等措施矯正患側(cè)鼻畸形。結(jié)果：2005年1月-2014年12月，共收集單側(cè)唇裂鼻畸形患者38例。年齡15～48歲，其中男20例，女18例。經(jīng)開(kāi)放性綜合鼻整形術(shù)修復(fù)后，效果良好，患者滿意。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，除2例患者外側(cè)腳矯正不到位，鼻孔不對(duì)稱。1例鼻小柱偏斜，1例患側(cè)鼻基底偏低外，其余均滿意。結(jié)論：唇裂鼻支撐結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位是獲得穩(wěn)定術(shù)后效果的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：繼發(fā)鼻畸形;唇裂;解剖;整復(fù);單側(cè)
一、資料和方法
1.1 臨床資料
本組病例38例，男性20例，女性18例，年齡 15～48歲，平均21.4歲，左側(cè)23例，右側(cè)15例。所有患者均經(jīng)過(guò)1期或2期唇裂手術(shù)，未曾行唇裂鼻畸形矯正手術(shù)。所有患者根據(jù)鼻畸形嚴(yán)重程度分為輕中重度三度[1]。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式：含1∶20萬(wàn)腎上腺素的2%利多卡因行雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)行鼻頭及鼻基底0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。
1.2.2 切口選擇：所有患者均采用經(jīng)鼻小柱“V”形+雙側(cè)鼻前庭飛鳥(niǎo)形切口。根據(jù)患者鼻外側(cè)腳移位情況附加患側(cè)鼻基底“V”形或菱形切口。
1.2.3 手術(shù)方法
1.2.3.1 鼻翼軟骨的解剖分離：在鼻小柱中央“V”形切開(kāi)皮膚后，鼻小柱兩側(cè)皮膚粘膜交界處切開(kāi)，順鼻翼軟骨剝離皮膚軟組織，健側(cè)暴露鼻翼軟骨穹窿部，患側(cè)將鼻翼軟骨完全游離，同時(shí)將軟骨與鼻粘膜面分離，并離斷鼻翼軟骨與鼻背軟骨及梨狀孔的附著。注意分離梨狀孔附著時(shí)的止血。
1.2.3.2 鼻翼外側(cè)腳的松解復(fù)位：鼻基底切口切開(kāi)，經(jīng)鼻翼溝分離口輪匝肌在上頜骨梨狀孔緣附著，并將鼻翼軟骨外側(cè)腳部軟組織與上頜骨異常附著完全松懈離斷，消除患側(cè)鼻翼向外移位的組織張力。
1.2.3.3 軟骨塑性與固定：患側(cè)鼻翼軟骨多數(shù)薄而寬大，外側(cè)腳中段塌陷。保留7mm寬外側(cè)腳，切除頭側(cè)多余軟骨，并將其與內(nèi)側(cè)腳重疊縫合以加強(qiáng)內(nèi)側(cè)腳。將患側(cè)鼻翼軟骨與健側(cè)鼻翼軟骨穹窿部經(jīng)軟骨間縫合固定，同時(shí)將患側(cè)鼻翼軟骨頭側(cè)用5-0絲線懸掛固定于鼻背軟骨上。部分患者軟骨組織不足可取耳軟骨或人工植入材料加強(qiáng)外側(cè)腳。5-0絲線貫穿鼻翼皮膚軟骨粘膜“U”形縫合固定鼻粘膜。
1.2.3.4 鼻基底充填與重建：對(duì)于鼻小柱偏斜，患側(cè)鼻內(nèi)外側(cè)腳間距較大的患者多伴有鼻基底組織不足�；捉M織切開(kāi)后取真皮組織瓣折疊縫合固定于鼻基底外側(cè)腳區(qū)，提高外側(cè)腳支撐力。如缺損嚴(yán)重可通過(guò)上唇粘膜切口植入充填材料并妥善固定。3-0絲線“U”形縫合外側(cè)腳纖維組織與內(nèi)側(cè)腳鼻棘部骨膜，皮下肌肉軟組織與內(nèi)側(cè)腳對(duì)應(yīng)組織4-0可吸收線褥式縫合，重建患側(cè)鼻檻及鼻纖維肌肉環(huán)。注意兩側(cè)鼻孔寬度與形狀的對(duì)稱。
1.2.3.5 6-0可吸收線間斷縫合切口。紅霉素軟膏外敷切口。鼻孔內(nèi)放入鼻撐，鼻背膠帶固定。術(shù)后常規(guī)清洗切口。術(shù)后7d拆線。
二、結(jié)果
38例患者，術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～6個(gè)月，34例鼻畸形矯正效果良好，鼻尖居中，兩側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻小柱高度適當(dāng)，瘢痕不明顯，效果滿意。另有2例患者外側(cè)腳矯正不到位，鼻翼仍有輕度塌陷，鼻孔不對(duì)稱;1例鼻小柱偏斜，1例患側(cè)鼻基底偏低。典型病例見(jiàn)圖1。
三、討論
3.1 唇裂鼻畸形的解剖學(xué)特點(diǎn)
影響唇裂患者術(shù)后鼻畸形因素很多，包括年齡、原有唇裂畸形的嚴(yán)重程度、唇裂術(shù)式的選擇、一期鼻整形術(shù)、牙槽突裂的存在以及上頜骨的發(fā)育程度等。其中軟骨畸形，鼻肌纖維環(huán)損壞，上鄂組織缺損及上頜骨的發(fā)育不良是影響唇裂術(shù)后鼻畸形嚴(yán)重程度的最重要解剖因素[1]。
3.1.1 軟骨的畸形與移位：大量的研究發(fā)現(xiàn)外鼻軟骨支架的異常改變與鼻畸形有密切關(guān)系的關(guān)系[2-3]。唇裂患側(cè)鼻翼軟骨相對(duì)于正常軟骨在厚薄與形態(tài)上有明顯差異，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)腳短小，穹窿部軟骨窄薄，外側(cè)腳寬大塌陷并向頭側(cè)傾斜。這是患側(cè)鼻翼整體下外側(cè)歪斜下榻的病理基礎(chǔ)[4-5]。因此，在手術(shù)中將患側(cè)鼻翼軟骨完全游離并針對(duì)性的加強(qiáng)與固定是形成完好的鼻尖形態(tài)的關(guān)鍵。
3.1.2 鼻孔纖維環(huán)的畸形：鼻翼軟骨環(huán)是由部分鼻中隔、鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、鼻翼軟骨內(nèi)外腳間、小翼軟骨及鼻孔基底的纖維組織共同圍成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)[6-7]。由于唇裂的存在，此環(huán)在鼻孔基底的結(jié)構(gòu)中斷，兩側(cè)組織的張力使鼻翼的內(nèi)外腳向兩側(cè)張開(kāi)，造成鼻小柱的健側(cè)移位和外腳的外下方傾斜[8]。
3.1.3 鼻基底組織缺損與移位：唇腭裂術(shù)后鼻翼基底塌陷畸形對(duì)唇腭裂術(shù)后鼻畸形矯正效果有重要的影響，只有重建了對(duì)稱的雙側(cè)鼻翼基底，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行外鼻的矯正，才能獲得穩(wěn)定的效果[9]。造成鼻基底塌陷的解剖因素有牙槽基組織的缺損和上頜骨的發(fā)育不良，畸形的嚴(yán)重程度與原有唇裂嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-11]。根據(jù)鼻尖的三腳架平衡理論，充分及時(shí)地矯正鼻基底塌陷，抬高向外下方傾斜的患側(cè)鼻外側(cè)腳，有助于恢復(fù)患側(cè)鼻內(nèi)外側(cè)腳的力量平衡，獲得的穩(wěn)定的矯正效果[12]。另外，早期唇裂患者口輪匝肌的解剖復(fù)位效果對(duì)后期鼻畸形發(fā)展也有一定的影響。
3.2 手術(shù)要點(diǎn)
3.2.1 畸形結(jié)構(gòu)的解剖與松解：異常的解剖附著限制了軟骨的移動(dòng)與塑形，充分地松懈有助于軟骨的復(fù)位與重新定位固定。研究顯示鼻翼軟骨同時(shí)存在多個(gè)方向的組織錯(cuò)位與異常附著，包括鼻翼軟骨與鼻背軟骨、鼻背軟組織、小翼軟骨及梨狀孔纖維的組織錯(cuò)位與附著，鼻翼外側(cè)腳纖維環(huán)與上唇口輪匝肌附著，鼻翼外側(cè)腳與上頜骨的附著[4]。術(shù)中需將這些附著完全松解才能消除鼻翼軟骨外側(cè)腳向外牽拉的力量，便于鼻翼軟骨的重新塑形與固定。解剖時(shí)應(yīng)在軟骨上表面進(jìn)行，完全離斷外側(cè)腳與鼻背軟骨及小翼軟骨的附著。梨狀孔周圍的松解在上頜骨面進(jìn)行，需充分游離松解，去除鼻翼軟組織向外的牽引力量，使患側(cè)鼻翼軟組織向鼻中線歸位。鼻翼外側(cè)腳與口輪匝肌的附著解剖可與唇裂輪匝肌的重新對(duì)合同步進(jìn)行。如伴有鼻中隔的錯(cuò)位，需將鼻中隔復(fù)位后，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳與鼻棘分離并上移并與健側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定。
3.2.2 加強(qiáng)支撐結(jié)構(gòu)：上頜骨發(fā)育不良及牙槽突裂是唇裂術(shù)后鼻畸形的主要影響因素之一[1]。充填鼻基底牙槽裂空隙及鼻翼腳梨狀孔處的上頜骨的不足，使兩側(cè)基底在同一高度上，可以減少內(nèi)外側(cè)腳的高度差，加強(qiáng)鼻的支架結(jié)構(gòu)，獲得更好的治療效果[13]。充填材料可以是扁骨、軟骨、真皮瓣等自體組織或Medpor、膨體等人工植入體，應(yīng)根據(jù)患者的病變情況及經(jīng)濟(jì)條件酌情選用。鼻翼軟骨畸形對(duì)鼻翼、鼻頭形態(tài)有重要影響。解剖研究唇裂鼻的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳短小，外側(cè)腳寬薄，穹窿部扁平而狹窄，內(nèi)側(cè)及外側(cè)腳的中部支撐力薄弱。加強(qiáng)內(nèi)外側(cè)腳的支撐可獲得穩(wěn)定的鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)，維護(hù)術(shù)后效果的穩(wěn)定。當(dāng)前應(yīng)用最多的支撐物是自體鼻中隔軟骨，耳軟骨及Medpor鼻翼植入體。此外，支撐結(jié)構(gòu)的加強(qiáng)還包括鼻翼軟骨的懸吊固定措施。筆者多采用5-0絲線將患側(cè)軟骨與對(duì)側(cè)鼻翼軟骨和鼻背軟骨行軟骨間縫合懸掛固定縫合，防止患側(cè)軟骨穹窿部的塌陷。
3.2.3 重建鼻翼纖維軟骨肌肉環(huán)：重建纖維軟骨肌肉環(huán)的作用在于收緊固定鼻翼軟骨的內(nèi)外側(cè)腳，重建鼻檻，使鼻孔外觀由扁圓形轉(zhuǎn)向豎斜橢圓形恢復(fù)兩側(cè)鼻孔、鼻底的對(duì)稱性。軟骨纖維肌肉環(huán)重建包括口輪匝肌復(fù)位，基底纖維斷端縫合和皮膚軟組織的縫合。輪匝肌復(fù)位與纖維端的縫合固定解決了內(nèi)外側(cè)腳的張力問(wèn)題，使兩側(cè)鼻孔對(duì)稱，減少?gòu)?fù)發(fā)。皮膚軟組織縫合要對(duì)合整齊，切口呈“<”形，分皮下與皮膚兩層縫合并輕度外翻以避免直線切口的術(shù)后凹陷，形成平滑的鼻檻平面，增強(qiáng)術(shù)后效果。
由于唇裂鼻畸形的形成病因非常復(fù)雜、畸形程度輕重不一、每個(gè)患者的畸形均有其個(gè)性化的特征，目前尚無(wú)一個(gè)固定的術(shù)式適用于所有患者，根據(jù)患者畸形形成的原因個(gè)性化治療是必然的。但無(wú)論何種術(shù)式，充實(shí)鼻基底，充分松解異常的解剖附著點(diǎn)，加強(qiáng)鼻翼軟骨力量，恢復(fù)患側(cè)鼻翼內(nèi)外腳的生物力學(xué)平衡，達(dá)到鼻及周邊結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)恢復(fù)是獲得穩(wěn)定術(shù)后效果的關(guān)鍵。
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