動脈導管臨床應用指南

動脈導管臨床應用指南

動脈導管臨床應用指南
王天龍
北京大學人民醫院麻醉科
1970年,肺動脈漂浮導管(PAC)首次引入臨床,隨后在70年代晚期,PAC
監測迅速推廣,并被廣泛用于臨床實踐.截至1996年,估計每年全世界使用的
導管數量為200萬根.
PAC監測的適應癥已經爭論了許多年,它所帶來的潛在益處眾所周知.它在
測定血流動力學參數方面的應用(如肺小動脈楔入壓,心輸出量,混合靜脈血氧
飽和度,右心室舒張末期容積監測),使得我們更為準確的判斷危重病人的血流動
力學狀態,而不僅僅是通過臨床的評估.對于由于體液治療和藥物治療錯誤能夠
影響病人預后的復雜臨床情形,PAC所提供的信息可以幫助管理這類病人,有助
于改善病人轉歸.在外科病人,PAC數據有助于評價可能會導致嚴重圍術期并發
癥的血流動力學改變.
PAC也具有許多不良反應,導管置入會導致動脈損傷,氣胸和心律失常,另
外也具有潛在致命性肺動脈出血,血栓性栓塞,敗血癥以及心內膜損害的危險.
減少這些并發癥的發生,需要對初學者進行技術監督,理論考核以及獨立進行
PAC操作和使用的認證,對于已經通過PAC操作認證的麻醉醫生,每年需1定
數量PAC操作,以減少技術生疏所帶來的不良后果.
對PAC所獲得數據的正確解釋,有助于對危重病人作出合理的診斷及治療.
錯誤的整體化血流動力學信息解讀,會由于錯誤的判斷和錯誤的治療而影響PAC
價值的判斷.所以強化PAC繼續教育項目的開展與推廣,對于提高PAC的使用
價值,改善病人預后將發揮重要作用.
肺動脈導管臨床應用指南可作為麻醉醫生,重癥監護室以及相關危重醫學科
醫生的參考; PAC的應用應密切結合病人臨床情形,使PAC的應用價值最大化.
1, 肺動脈導管臨床應用適應癥
(1) 術前PAC檢查
術前PAC的應用,有助于判斷是否需要取消手術,或者提出手術的改良方
案以及改變血流動力學的管理方法,多數調查研究認為,術前PAC檢查所獲得
的數據,會由此降低外科手術的并發癥和死亡率.另外,部分對照試驗結果表明,
術前PAC監測比術后早期監測,患者的死亡率較低,同樣在血管外科的應用表
明,術前應用可降低周圍血管外科病人的術中并發癥和移植血管血栓形成,但這
些試驗均未能排除混淆因素的影響.
相反,擇期血管外科手術前常規PAC檢查,并未顯示出能夠顯著降低死亡
率或并發癥的優勢,但樣本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其結果的有效
性.
總之,仍然缺乏高質量的證據,以推斷出常規,甚至擇期術前PAC檢查能
夠改善病人的轉歸.
(2) 圍術期PAC應用
1. PAC用于目標導向治療(Goal-directed therapy)
目標為導向治療,即使用能夠進行心輸出量(CO)監測的PAC,使氧供
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
(DO2=CO×CaCO2×10)達到超常值,以改善危重病人的術后轉歸.部分對照臨
床試驗表明,PAC應用的目標導向治療可縮短ICU的駐留時間,降低并發癥和
死亡率;而另外1些研究僅表明目標導向治療能夠縮短住院天數,降低病人出院
時的器官功能障礙的發生等益處.這些研究結果的差異可能與病例的選擇偏差有
關,要得出肯定的結論仍許繼續研究,以證實目標導向治療的益處.
PAC所帶來的益處,不論PAC插管本身,或是對PAC監測相關參數的正確
解釋能夠改善病人的預后;除非把PAC作為1項具體議定書方案的構成用于病
人的治療,才能發揮PAC的真正益處.
2. PAC用于血流動力學監測
(1) PAC在心臟外科手術的應用
PAC常用于心臟外科手術病人的血流動力學監測,特別是冠狀動脈搭橋術
(CABG),PA監測血流動力學指標以及聯合連續混合靜脈血氧飽和度(SvO2)
監測,還可以對全身的氧供需平衡狀態進行監測,當出現全身氧合狀態失衡時,
提醒麻醉醫生進行積極處理,防止由于全身失氧合所引起的并發癥發生.
對于1些心功能較差的心臟外科病人,放置PAC,對于判斷患者的全身血流
動力學狀態,指導藥物治療可發揮重要作用.這類心臟外科手術病人包括:左室
收縮功能受損的病人(EF<0.3);右室收縮功能受損的病人;左室舒張功能受損
的病人;急性室間隔缺損的病人和有左室輔助裝置的病人.
雖然如此,截至目前所進行的對照或非對照的臨床試驗,均未提示放置PAC
具有改善病人預后,降低死亡率等方面的優勢.臨床選擇應用時,應結合病人的
具體情況,使病人的臨床獲益最大化.
(2) PAC在外周血管外科的應用
隨機對照臨床試驗結果提示,如果術前放置PAC,外周血管外科病人術中發
生心動過速,低血壓和心律失常的發生率降低,而且術后總并發癥率,如腎臟衰
竭,充血性心力衰竭,心肌梗死,移植血管血栓形成以及死亡均較低,特別是未
放置PAC的對照組病人,術后移植血管血栓形成的發生率較高,這可能與低的
心輸出量(CO)有關.但在外周血管外科病人放置PAC并未顯著降低術后總的
并發癥及死亡率.
(3) PAC在腹主動脈重建手術中的應用
以前所進行的對照研究,提示以PAC監測為核心的積極體液管理議定書,
能夠降低死亡率,圍術期低血壓以及腎衰的發生.但近期進行的研究表明,PAC
并未顯示出這方面的益處.PAC監測并不優于中心靜脈壓力監測.
(4) PAC在神經外科手術中的應用
雖然非對照的臨床試驗提示其可降低顱腦外傷病人的死亡率,但缺乏對照
以及PAC只是多重干預的其中之1,限制了其臨床應用價值.
(5) PAC在創傷外科的應用
1項回顧性PAC監測研究,用于重度燒傷病人,基于高動力學終點為導向
的管理策略,能夠降低此類病人的死亡率.另外1項PAC在重度創傷病人應用
的觀察性研究,也顯示出可降低器官功能障礙的發生率.但回顧性偏倚以及對混
淆參數調整的缺乏,影響了該研究結果的推廣.
對多重創傷病人,基于PAC監測的目標導向治療方案,可以降低器官衰竭
的發生率,但研究的設計限制也制約了其應用價值.
3.PAC在高危,重癥手術病人麻醉中的應用
對術前高危(合并至少1個以上臟器功能衰竭)并且進行中至大型手術病人,
手術前放置PAC在準確判斷病人血流動力學狀態,指導輸液輸血以及血管活性
藥物使用,優化全身的氧供需平衡等方面將發揮重要作用;積極,合理,準確的
管理方案,對于減少臟器功能衰竭發生率,降低死亡率方面將發揮重要作用.
4.PAC在ICU/CCU病人中的應用
(1) PAC在心衰病人中的應用
心肌梗死伴心源性休克或進行性低血壓是ACC/AHA指南中使用PAC的
I級適應癥.但專家的意見認為,在該病人人群中沒有使用PAC改善預后的結論
性證據.推薦在經驗性治療無效的的充血性心力衰竭病人中使用PAC,或者按預
期方式進行的傳統治療無效,血流動力學不穩定,且同時合并充血和低灌注的病
人,建議使用PAC,通過置入PAC以確保心室滿意的液體負荷,指導血管活性
藥和正性肌力藥的使用.
(2) PAC在嚴重膿毒癥和膿毒性休克中的應用
PAC可能適用于早期復蘇治療無效的膿毒性休克病人,似乎能夠更好地
維持此類病人的正常的血流動力學,但對該類病人的預后效用仍有待研究.
(3) PAC在急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)中的應用
截至目前,仍未明確PAC作為診斷和監測工具在各類呼吸衰竭中的作用,
還需要研究進行明確.
綜合上述PAC的臨床應用指征,總體上并不建議將PAC用于低危病人;
在復雜臨床情形下應用PAC,所獲得的臨床轉歸改善可能不同于報道的研究數
據,經驗,對血流動力學數據的正確解讀以及治療議定書的制定同樣也會影響臨
床適應癥下病人的預后,并發癥和死亡率.病人是否具有放置PAC指征應從以
下幾方面考慮:A. 病人的健康狀態;特別是ASA IV或V級和有很大可能引起
器官功能障礙或死亡發生的高危病人應該考慮PAC的使用;B.特定外科手術給
病人帶來的風險;那些由于血流動力學改變引起心臟,血管,腎臟,肝臟,肺臟
或大腦損害危險性增加的外科方法,PAC的放置可能會使這類手術病人受益;
C.PAC放置的條件和人員特征(醫生是否受訓,技術支持等).對上述方面的綜
合判定,將直接影響特定病人PAC放置的適應癥,以達到特定病人從PAC監測
中受益最大化,即降低并發癥及死亡率,改善病人轉歸;同時使PAC監測給病
人所帶來的危險最小化.
最近有專家指出,問題不僅僅是關于PAC使用與否或對PAC數據的解釋;
除非結合已知能改善預后的特定治療計劃,否則沒有什么監測手段能改善預后.
2, 肺動脈導管置管及留置期間并發癥
已報道的PAC并發癥發生率見表1.
PAC的并發癥包括穿刺,導管置入及留置期間所出現的臨床事件.穿刺期間
的并發癥包括定位錯誤,意外穿破鄰近動脈(如頸內或鎖骨下動脈),出血,神
經病變,氣體栓塞和氣胸.超聲引導靜脈穿刺技術當前可用,并可降低誤穿的危
險.
心律失常是導管置入期間的主要并發癥.輕度心律失常,如室性早搏和房性
早搏,常常發生于導管置入或退出時,但在導管通過或退出右心室后,心律失常
會自動消失.偶爾也會出現室性心動過速或室顫,并且通常給予抗心律失常藥物
或電除顫,即可逆轉為正常心律.推進導管會產生右束支傳導阻滯,在那些已經
存在左束支傳導阻滯的病人,可能會導致完全心臟阻滯發生.導管置入到位后,
17%留置導管時間內會發生輕度3尖瓣返流,但不會導致新的嚴重3尖瓣返流.
導管留置期間的并發癥包括靜脈血栓,血栓性靜脈炎以及肺栓塞及肺梗死.
尸檢結果也提示置入PAC的病人附壁血栓,心內膜炎和瓣膜損傷的證據.導管
誘發的靜脈血栓可以通過給予肝素降低,但后者又會帶來新的危險.PAC的嚴重
并發癥為肺動脈破裂,據估計發生率為0.03-0.2%,由該類并發癥所導致的死亡率
為41~70%,該發生率會受到諸多因素影響(如年齡,肺高壓,凝血病以及全身
肝素化).
膿毒血癥為PAC留置期間的潛在并發癥,但其準確發生率并不確定,常見
于置入導管的尖端,原因為皮膚入口處的意外污染,但臨床上常常同其它原因的
感染難于鑒別.總體上,感染的發生率隨留置時間的延長而增加,當PAC留置
超過72~96小時時,感染的危險會顯著增加.盡管大部分并發癥均發生在術后而
非術中,但置入技術較差可誘發污染,皮膚入口為感染的常見來源.
由于PAC導管造成的醫源性死亡的發生率并不確定,PAC監測病人的死亡
率較高,但沒有多少病例特意將其死亡原因歸結于PAC.
3, PAC監測參數及整體化血流動力學信息的解釋
(1) PAC監測參數
1.前負荷(preload)相關參數
(1)中心靜脈壓(CVP)
PA導管的1個采樣通道位于上腔靜脈或右心房時,可以直接測定CVP
和右房壓(RA),正常值范圍2~6mmHg,其結果反映右心室的前負荷狀態,
但會受到以下1項或多項因素的影響:(a) 循環血容量,(b)靜脈張力,和
(c)右心室功能.CVP可以用于指導輸液和輸血,以及判定血管活性藥物
治療的效果.最近的臨床研究顯示,不論CVP或肺小動脈楔入壓(PAWP)
變化與心室每搏量指數(SVI)靜態或動態變化之間,均缺乏很好的相關性,
特別是左右心室順應性改變,胸內壓力改變,高PEEP等情況下,CVP或PAWP
則很難準確反映右心室(RVEDV)或左心室舒張末期容量(LVEDV)狀態.
(2)肺小動脈楔入壓(PAWP)
當PAC放置到位后,在PAC前端球囊充氣(1.5ml)阻塞肺小動脈血
流后所顯示的壓力即為PAWP;其結果反映左心室前負荷,正常值范圍
6~12mmHg, 并且可以間接反映左房壓(LAP)和左心室舒張末期壓力
(LVEDP).PAWP可以協助診斷左心室功能衰竭,鑒別心源性或肺源性肺
水腫,判定血管活性藥物的治療效果,診斷低血容量以及判斷輸血,輸液效
果等.同樣,PAWP在反映LVEDV時,會受到機械通氣,PEEP,胸內壓力
升高,左心室順應性改變,腹內壓力升高,心臟瓣膜病變等因素的影響;臨
床研究也顯示在PAWP和SVI之間,不論靜態或動態,均缺乏很好的相關性.
因此在上述情況下,使用PAWP反映LVEDV時應10分謹慎.
(3)右心室舒張末期容積(RVEDV)
新型PAC導管(型號:774)具有直接測定右心室射血分數(EF%)的
功能,其正常值范圍為40~60%;通過SV/EF%(SV=CO/HR)計算可以獲得
RVEDV,其正常值范圍為100~160ml(RVEDVI:60~100ml/m2)并通過
RVEDV-SV計算獲得右心室收縮末期容積(RVESV)指標,正常值范圍:
50~100ml(30-60ml/m2).RVEDV不會受到胸內壓和腹內壓力升高的影響,并
且不論靜態或動態情況下,與SVI均具有很好的相關性.在分析RVEDV指
標時,需考慮右心室收縮力,右心室后負荷以及右心室預充容量的影響.臨
床應用RVEDV指導臨床診斷時,可參考以下指南進行:
A. 以RVEF(%)240Dyn·s-1·cm-5, 并且RVESVI超過
正常高限,EVEDVI和RAP超過正常范圍:
治療考慮:
I 尋找PVRI增加原因,給予對應治療(降低右心室后負荷);
II 如果PVRI降低存在困難,則通過給予強心藥物如多巴酚丁胺
增加EF值.
如果PVRI在正常范圍或低于正常值,并且RVEDVI超過正常高限,
RAP超過正常范圍,SVI低于正常范圍:
治療考慮:
I 右心功能不全或衰竭,給予強心藥物;
II 強心治療后,在RVEF值提高后,可能會顯示容量不足.
B. 以RVEF(%)>30%為導向的容量治療病因分析和處理
如果RVEDVI,RVESVI,SVI和RAP低于正常值范圍
病因考慮:低血容量或低血容量休克表現
治療考慮:補充容量(晶體或膠體溶液).
如果RVEDVI,RVESVI,SVI低于正常范圍,而RAP高于正常
值
病因考慮:心包填塞,或者縮窄性心包炎或者3尖瓣狹窄
治療考慮:解除病因(外科治療)
如果RVEDVI和SVI在正常范圍,而RVEDVI和RAP超過正常
范圍
病因考慮:3尖瓣關閉不全,全身容量過負荷
治療考慮:
I 3尖瓣重度關閉不全,需外科處理;
II 如果全身容量過負荷,并未影響肺氧合,MAP和CCI,
可作繼續觀察.
2.后負荷(afterload)相關參數
后負荷是指心室射血所面臨的壓力,由所射出血的容積和數量,心室壁的厚
度和大小,血管床的順應性等因素決定.
心臟的后負荷包括1下3點:
(1)指心室射血或泵血所遇到的動脈阻力;
(2)左室射血的阻抗及外周阻力;
(3)右室射血的阻抗及肺血管阻力.
全身血壓越高,心室的后負荷越大.如心肌收縮力越大而負荷越小,則
ESV越小,射血越多.
左室射血阻抗常用動脈收縮壓(SAP),平均動脈壓及全身血管阻力(SVR)
代表:
MAP=(收縮壓+舒張壓×2)/3(mmHg)
體循環阻力(SVR)=(MAP-RAP)/CO×80
正常值范圍:800~1200 Dyn.s-1.cm-5
RAP可用CVP代替.
右室射血阻抗用肺動脈壓(PAP),肺動脈平均壓(MPAP)及肺血管阻力
(PVR)代表.
肺血管阻力(PVR)=(MPAP-LAP)/CO×80
正常值:<250Dyn.s-1.cm-5
LAP可用PAWP代替.
3. 心肌收縮力相關參數
心肌收縮力是指心肌內在性質和心肌縮短的力量和長度;最新的PAC導管
可通過熱稀釋法測定心室的每搏量(SV),右心室射血分數(EF%)確定心肌收
縮力狀態.
(1)每搏量指數(SVI)
心室每搏量是指心臟每次收縮的射血量;正常值范圍:
60~100ml/beat(25~45ml/beat/m2),它取決于心肌收縮力及心室后負荷的影響,在心
室后負荷不變的情況下,SVI增加表示心肌收縮力增強,否則減弱;左心室為厚
壁結構,受后負荷的影響相對較弱,而右心室為薄壁結構,這與肺血管系統為低
壓系統有關,右心室后負荷增加會顯著影響SVI.
SVI數值大小可診斷心室收縮功能衰竭和不全,并結合PAWP及SVRI
參數,進行SVI降低的病因診斷;指導血管活性藥物使用以及判斷治療效果.
PAC監測技術,通過熱稀釋方法實現了連續測定心輸出量(CCI)的目
的,通過計算獲得SVI,即SVI=CCI/HR.
(2)右心室射血分數(EF%)
新型PAC774HF75導管具有測定RVEF和CEDV的功能,實現RVEF
和CEDV監測需要3個條件:
I 需要使用血流動力學監測系統VigilanceI6.0以上版本,或者直接使
用VigilanceII.
II 需要額外配備1根與床旁監護儀相連的ECG電纜,即床旁監護儀
向Vigilance輸入平均心率的信號(平均時間為10秒).
III 需要使用最新型號的6腔漂浮導管-774HF75.
RVEF和CEDV的監測是在CCO的監測原理基礎上實現的.PAC微量的脈
沖能量信號引起血液溫度微弱的升高和降低,都被機器在60秒內敏銳的捕捉到,
這些數據在整個呼吸周期內被收集起來.微弱升高和降低的溫度信號被分割成8
個片斷,將升支片斷的波形倒置,使用1種非常精確的信號處理工具,結合加權
平均原則聲稱1條平滑的舒張波形.
每3個測算周期,相當于3分鐘就能生成1個衰變曲線,形成1個平滑的舒
張波形.衰變曲線的數據被順序平均到整個CCO監測的模

[1]  

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