腰椎間盤突出癥影像學分析
畢業論文作者：徐向東，邱立勇，張艷，李慎江，吳偉先
【摘要】 ［目的］探討腰椎間盤突出癥影像學的基本特征。［］結合臨床，利用腰椎間盤突出癥在影像學診斷中的基本表現加以，對58例患者影像檢查的特征性改變，歸類統計。［結果］腰椎間盤突出癥是在椎間盤變性基礎上的髓核疝出，其X線表現及CT/MRI表現有其基本特性。X線片以腰椎間隙不均勻變窄，椎體邊緣骨質增生以及Schmorls結節有其特征；CT表現更具有特征，以其椎間盤后緣局限性突起，突出的CT值高于硬膜囊CT值和硬膜外脂肪移位為其特點改變。其MRI表現T1加權象信號強度與高信號強度的硬膜外脂肪及低信號強度的硬膜囊形成鮮明對比，診斷意義可以成為最佳影像手段。［結論］腰椎間盤突出癥是腰椎常見的在椎間盤變性基礎上的`髓核疝出，其X線表現及CT/MRI表現有其定性診斷意義。
【關鍵詞】 椎間盤； 髓核； 突出； X線； CT； MRI
椎間盤突出是在椎間盤變性基礎上發生的髓核疝出。在青壯年是1種常見病，多為長期慢性勞損所致。病理上，隨著年齡的增長，椎間盤變性加重，水分減少而失去彈性，髓核干燥碎裂，纖維環斷裂及向周圍膨出，椎間盤高度變小。其突出方向分為后方、后外側及側方。除C1、2椎及骶椎外，其他相鄰的椎體均有椎間盤，在有椎間盤突出的腰椎線片上，經常見到相鄰兩椎體的弧形壓跡，這就是Schmorls結節。是由于慢性損傷髓核突過軟骨板突入椎體后造成的。這1征象在X線片診斷椎間盤突出價值較大。本院搜集了58例椎間盤突出癥加以分析，每例均包括腰椎正側位X線片，全部椎管造影，包括52例CT掃描及4例MRI，并都經手術證實。
1 臨床資料
58例患者，男47例，女11例，男性高于女性；年齡最大者55歲，最小者26歲，平均約40歲。所有患者均有不同程度腰、腿痛，較重為下肢麻木或跋行。體征多為腰部壓痛，直腿抬高試驗陽性，脊柱活動受限等。線片診斷正常者占19例，椎間盤突出24例，其他15例。說明有1定誤診率。本組椎管造影表現正常者占5例，椎間盤突出占53例，但是，造影正常者經手術證實仍有椎間盤突出。椎間盤突出發生于L4椎41例，占83.1%，少數見于L3和L4、52個以上椎間盤。
2 分 析
腰椎椎間盤突出有報道將腰椎間盤突出分為中央型、側旁型、孔外型和Schmorls結節型〔1〕。主要包括為：無異常征象，椎間隙變窄，椎體不穩，腰椎側彎及曲度變直，椎體上下緣的圓形或半圓形凹陷等。
2.1 X線片表現（表1、2）
2.1.1 正位X線表現：可見椎間隙狹窄對椎間盤突出癥診斷意義較大。腰椎間盤突出的椎間隙1側變窄，與突出的椎間盤壓迫神經根有關，患者為減輕疼痛而長期形成保護姿勢導致腰椎向1側彎曲，腰椎X線片特別是正位很少見到腰椎間盤突出的直接征象，但可以通過正位片側彎和生理曲度等改變這些間接征象加以推測。表1 腰椎正位X線片不同表現及例數（略）因此，有資料顯示，腰椎間盤突出的病人，軸線側彎約占50%以上，生理曲度消失占60%左右，其主要表現為曲度變直，甚至后凸。
2.1.2 表2可見椎間盤突出癥患者側位X線片較正位診斷意義較大。本組58例中，有44.1%腰椎生理曲度變直；43.2%有椎間隙不同程度狹窄。尤以椎體后角骨質增生較為普遍。本組病例中輕度或明顯椎體后角骨質增生共43例，占75.8%，同時由于椎間隙不同程度狹窄，加上椎體后角骨質增生，故常造成椎間盤突出部分之椎間孔相對變小，因而綜合分析將有助于診斷(圖1)。表2 側位片X線片不同表現及例數（略） 圖1a腰椎側彎X線片圖1bL4、5椎間隙變窄X線片2.1.3 椎間隙后方椎體Schmorls結節壓跡形成：本組病例，經過分析發現S結節壓跡在椎體后方出現，對X線片診斷具有1定意義。該結節在椎體后方上下面造成弧形壓跡清楚，表現為椎體后緣1/3處局限性凹陷及椎體后緣的骨質硬化或骨質局限性吸收甚至出現小游離骨塊，這種壓跡可以很輕也可以較明顯。
有1例Schmorls結節呈不規則花邊狀。在Schmorls結節壓跡明顯的病例，同時多伴有后角不同程度骨質增生。而在椎間隙明顯狹窄的病例，則未見到椎間隙后方出現Schmorls結節壓跡，但骨質增生及硬化較明顯；并伴有椎間孔變小。本組58例患者Schmorls結節出現情況，其中輕度13例（22.4%）明顯18例（31%）。所以，可以看出，Schmorls結節壓跡占53.4%，故在椎間盤突出癥X線片時，應加以注意該征象，它有助于本病X線診斷。另外，在女性椎間盤突出癥患者中，此征象及其他征象改變不太明顯。
2.1.4 腰椎間隙后方軟組織影，表現為側位線片上椎間隙后方1后緣輪廓清楚的弧形軟組織影，上緣緊貼1個椎體后緣，下緣緊貼下1個椎體后緣，中央輕度弧形后凸，呈1半弧形軟組織影，凸向椎間隙后方椎管內。
2.2 52例病例CT表現（表3）：CT直接顯示椎間盤突出變化或鈣化，并出現“真空”等表現，表現為點狀、片狀或不規則低密度區，部分幾乎占據大半個椎間盤，有時幾個椎間盤可同時存在〔2〕。但有少數年輕患者，其細節觀察以MRI較明顯。 表3 CT特征性不同表現及例數（略）表中可見，椎間盤突出CT表現主要局限于椎體后緣突出，另外，硬膜外間隙的不對稱性和硬膜外脂肪移位可有定性診斷。
另外，需指出的是，由于游離髓核碎片呈類圓形或不規則形，CT值和椎間盤1致〔3、4〕，偶爾呈較低密度，鈣化及氣體應與擴大的神經根鞘袖、骨贅、韌帶鈣化、靜脈叢、手術瘢痕和硬膜外腫瘤等鑒別開來。
2.2 MRI表現(圖2、3)
由于MRI對不同成分的軟組織及液體有高度分辨率，因此可觀察椎間盤變性及不同程度的突出。本組病例有4例用MRI檢查較明確。特別是年輕患者，其椎間盤的息肉樣改變自后外側突入椎管，依靠其與高信號強度的硬膜外脂肪及低信號強度的硬膜囊形成對比，對診斷較有幫助。T1加權像顯示脫出髓核的信號比CSF高，比硬膜外脂肪信號低，界限分明，于T2加權像表現或高或低信號，信號程度比CFS低，比脊髓高，與硬膜外脂肪相比略低或略高，脫出的髓核與未脫出部分有“狹頸”相連，這1征象在矢狀位顯示更清楚。另外，由于T2加權像上腦脊液高信號，矢狀位能清晰顯示蛛網膜下腔的大小，直接觀察椎間盤纖維環、椎體后緣及后縱韌帶的改變所致椎管的狹窄〔5、6〕。
圖2a患者，男性，L4、5椎間盤突出，椎管內左前方見L4、5椎間盤突出，硬脊膜外脂肪受壓，左側側隱窩未見狹窄，脊神經根后移圖2bL4、5椎間盤突出，椎管內右前方見L4、5椎間盤突出的塊影，硬脊膜外脂肪受壓、消失，右側側隱窩狹窄，脊神經根后移
圖3青壯年，腰椎矢狀MRI掃描TSE序列T1WI、T2WI及橫斷T2WI顯示：腰椎生理曲度可，L4、5椎間盤信號減低，并向右后突出約0.7 cm相應水平右側神經根受壓，椎管矢狀徑變窄，余椎間盤未見突出與膨出，腰段脊髓及椎管內未見異常信號
2.3 在T2加權像，見1例病例其突出物與硬膜囊內信號的腦脊液對比明顯，其余并無清晰對比。
【】
〔1〕 許文根，黃宏前，楊永，等.腰椎間盤突出癥的臨床解剖學分型及其意義（1 106例回顧性）［J］.矯形外科雜志,1999,4:251.
〔2〕 楊濤，劉俊業，王世東，等.脊柱真空現象CT診斷的臨床意義［J］.實用放射學雜志,2003,5:477.
〔3〕 彭昊，劉世清，陶海鷹，等.脊柱后路顯微椎間盤鏡腰椎間盤突出癥［J］.中國矯形外科雜志,2004,7:498-500.
〔4〕 石維強，陸應隆，沈小勤.L5～S1椎間盤突出癥癥狀、造影、MRI、CT及手術分析［J］.中國骨傷,2002,2:29.
〔5〕 亓向同，葛東，魏開斌，等.腰椎間盤突出并馬尾壓迫綜合征［J］.中國矯形外科雜志,2000,11:1128-1129.
〔6〕 曹來賓，徐愛德，徐文堅，等主編.骨關節CT和MRI診斷學［M］.濟南：山東技術出版社,2002,369.
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