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依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心衰安全性觀察
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在慢性充血性心力衰竭（CHF）的治療地位已得到公認(rèn)，ACEI聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯可使頑固性心力衰竭患者的臨床癥狀得到改善。兩者都具有保鉀作用，聯(lián)合用藥導(dǎo)致高血鉀，筆者選擇2004年5月～2006年1月在北京市紅十字會北郊醫(yī)院內(nèi)科住院患者68例，擬就該問題做一些探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：因冠心病心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病或高血壓心臟病所致的慢性充血性心力衰竭患者，年齡43～86歲，性別不限，所有患者均給予常規(guī)抗心衰治療，患者均已將依那普利、倍他樂克加量至最大可耐受劑量或靶劑量。本組68例，隨機(jī)分為兩組，A組（對照組）患者32例，其中男21例，女11例，平均年齡（66.21±4.5）歲，給予常規(guī)抗心衰治療。B組（治療組）患者36例，其中男23例，女13例，平均年齡（63.6±3.5）歲，在上述治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯40～120 mg/d。
1.2 方法 分別測定兩組患者在治療前及治療6個月后行超聲心動圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血生化檢查血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），隨診期間注意患者的主訴及定期監(jiān)測電解質(zhì)情況。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 各項數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較及治療前后結(jié)果比較用t檢驗。
2 結(jié)果
兩組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生，男性患者未發(fā)現(xiàn)乳腺發(fā)育。兩組患者治療前后各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。
3 討論
近年來由于神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說的確立，CHF的發(fā)生機(jī)制有很大的進(jìn)展，目前認(rèn)為CHF的本質(zhì)是神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活以及心肌重構(gòu)。CHF時，交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）及醛固酮（Ald）水平增加，產(chǎn)生一系列對心肌的損害，對血管及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的不平衡，使心臟發(fā)生重構(gòu)，心衰加重。螺內(nèi)酯為特異性的醛固酮拮抗劑，除保鉀保鎂、利尿作用之外，還具有阻止心肌纖維化及抗心律失常的作用，對心率變異也有作用，同時具有周圍血管擴(kuò)張作用，是繼ACEI和β受體阻滯劑后第三個有望降低心力衰竭患者住院率和病死率的藥物［1］，隨機(jī)螺內(nèi)酯評價研究［2］用于評價螺內(nèi)酯治療心力衰竭對于住院率和病死率的影響，而單獨用ACEI對抗RAAS的激活，據(jù)報道［3］3～12個月即出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象。所以ACEI和醛固酮受體拮抗劑合用是一個較好的選擇。表1 兩組患者治療前后各項指標(biāo)比較注：治療前后的比較，#P＜0.05；治療前后的比較，★P＜0.01；A組患者與B組患者之間的比較，*P＜0.05
近年來，隨著醛固酮拮抗劑和ACEI的聯(lián)合應(yīng)用大幅度提高，鑒于ACEI及醛固酮受體拮抗劑均有導(dǎo)致血鉀增高的藥理作用，用藥安全問題日益引起人們廣泛關(guān)注。ACEI與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)生高鉀血癥并不罕見，特別是危險程度的高血鉀。RALES［4］研究資料顯示，嚴(yán)重高血鉀（K+≥6.0 mmol/L）的發(fā)生率為2%，有文獻(xiàn)提示［5］，兩者合用尤其易發(fā)生于合并糖尿病和血細(xì)胞比容低于0.36的患者。25例ACEI加螺內(nèi)酯引發(fā)嚴(yán)重高血鉀的臨床報道顯示［6］，高鉀血癥的發(fā)生與腎功能不全、糖尿病、高齡、嚴(yán)重心力衰竭等有關(guān)。本文資料顯示，嚴(yán)重高血鉀2例，發(fā)生率2.8%，其發(fā)生與年齡、糖尿病、螺內(nèi)酯用量、腎功能不全及嚴(yán)重心力衰竭等有關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致。
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