老年病科臨床教學病例討論中PBL教學法的運用論文
隨著社會的老齡化，老年病備受關注，老年醫學體系逐漸發展并成熟，對老年病專業臨床醫生的專業素養提出了更高的要求，不僅體現在臨床能力方面，還體現在臨床教學技能方面�，F代醫學教學模式改革逐步深化，基于"問題式學習"的PBL教學法應運而生。我院老年病科逐步將PBL教學法應用于實習生臨床教學病例討論中，旨在提高實習生的思辨能力、自學能力，更好地將理論知識應用于臨床。教學相長，同時也提高了我們老年病科帶教老師的臨床教學能力。
1老年病科臨床教學病例討論的現狀
臨床教學病例討論是臨床教學的重要手段之一，是培養實習生臨床思維的重要途徑。以往的教學病例討論是由帶教老師預先準備，選擇病例，診視患者后，提出診斷和治療的問題，由學生進行分析討論，最后，帶教老師再按傳統課堂教學方式講述疾病的相關理論。
這種傳統的帶教模式存在以下缺陷：
（1） 實習生在其它各專科科室輪科期間，均進行教學病例討論，討論內容、形式均類似，無新鮮感，逐漸失去了對教學病例討論的興趣；
�。�2） 以教師為主導，內容千篇一律，實習生參與病例討論的過程被動、消極，未調動起實習生的主觀能動性；
�。�3） 實習生對老年疾病的認識停留在表面，未深層次探究真實臨床病例的細節和老年病的發病特點，導致討論內容單一、討論環節薄弱，不利于實習生臨床綜合能力的培養。
2 PBL教學法
PBL教學法是美國神經病學教授Barrows在1969年創立的教學模式，將學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，通過自主探索與合作，解決實際問題，學習隱含在問題背后的知識，獲得解決問題和自主學習的能力。PBL教學法用于臨床教學病例討論是以實習生為主體，以病例為先導，以問題為基礎的啟發式教育模式。田金徽等[1]將臨床醫學專業1~4班隨機分為PBL教學組 （PBL組，46人） 和傳統教學組 （LBL組，50人），每組各2個班，采用考試成績、問卷調查和座談會相結合的方法進行教學效果評估。結果顯示PBL教學模式能很好地訓練本科生的臨床思維，培養其構建問題、綜合分析、文獻檢索、語言表達和探索創新等方面的能力，有利于全面提高循證醫學課教學質量，適用于臨床醫學本科專業學生的循證醫學教學。馮俊等[2]通過計算機檢索中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫系統、中文科技期刊全文數據庫、萬方數據等，并聯合手工檢索，收集PBL教學法在急診醫學教學中實施效果的研究文獻，應用Revman 4.2軟件進行數據分析，結論顯示PBL教學法在急診醫學教學中學習效果明顯優于傳統教學方法。劉明媛等[3]將80名學員隨機分為4組：A組理論教學與實習均采用PBL教學法；B組理論采用PBL教學法，實習采用傳統教學法；C組理論采用傳統教學法，實習采用PBL教學法；D組理論與實習均采用傳統教學法。進行理論與綜合能力的評估，以及師生問卷調查。結論顯示PBL教學法在培養學生自主學習及創新能力方面較傳統教學法有優勢，但具體實施方式需要結合實際，逐步探索。
3 PBL教學法在老年病科臨床教學病例討論中的應用
3.1 選取病例 提出問題 帶教醫生選取老年病科常見疾病，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，老年肺炎、老年糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭等。根據選取的病例，結合所選疾病的理論知識，以診療思路為線索，提出與臨床應用密切相關的問題。如老年性糖尿病，我們設計 "什么是糖尿��？"、"糖尿病的診斷標準？"、"老年糖尿病的診斷標準？"、"糖尿病的發病機理？"、"糖尿病的分型及鑒別診斷？"、"老年糖尿病的血糖控制目標？其控制目標為何不同于普通糖尿病患者？"等。提前一天將所選的病例和需要討論的問題提綱告知實習生，以便學生有充分的時間進行準備：了解患者病情，查閱相關資料等，變被動學習為主動學習，在尋找答案的過程中提高分析問題、解決問題的能力，培養其臨床思辨能力。鼓勵實習生以課本知識為基礎，以網絡、圖書館等為媒介，多途徑查閱資料，對于學習能力較強的學生而言，可以適當涉足到查閱該疾病的國外、國內診療指南及專家共識等，培養實習生自我學習的能力，提高其查閱資料的能力，拓展其知識面。
3.2 病例討論 帶教老師以臨床診療思路為主線，將預先設置的問題融入到病例分析中，就病例特點、重要的輔助檢查的意義、診斷和鑒別診斷、治療方案以及老年人病情的特殊性等進行討論，隨著討論過程的進展，可逐步提出與下一步診斷和治療有關的新問題，以問題帶問題，以問題啟發思考，逐步引導學生獨立思考，形成正確的臨床思維體系和完善的診療架構。如就老年糖尿而言，提出 "目前治療糖尿病的藥物有哪些？",針對提到治療糖尿病的藥物胰島素時，可進一步提出"目前臨床上使用的胰島素種類有哪些？"、"胰島素治療的常見不良反應有哪些？"等。
病例討論要始終堅持以學生為主導的，讓學生自由地表達、自主地參與，鼓勵學生在既有的問題基礎上提出新的問題，特別是圍繞在老年病科實習期間遇到的疑點、難點提出切實的問題，利用其他同學所查閱的資料，找到答案、解決問題。期間，帶教老師應做好引導、掌控，并適時地調動討論的氣氛，形成良性循環。
4臨床教學病例討論中應用
PBL教學法的優勢和問題PBL 教學法打破傳統的教學模式的呆板，從問題出發，調動了實習生自主學習的積極性，深層次探究疾病發病特點和發病過程的主動性。其次，在查閱資料過程中，加深實習生對老年病科常見疾病的`理論知識的理解和記憶，鼓勵實習生多查閱教科書以外的其他文獻、期刊等，拓展其的知識面。第三，在具體的病例討論中，以問題帶問題，鼓勵實習生們自己提出新問題，通過相互討論，自己解決新問題，使實習生在老年病科實習中遇到的疑點、難點盡可能多地顯露并切實得以解決，同時搭建了同學之間相互學習、相互促進的平臺。第四，可提高實習生綜合臨床能力，特別是促進了臨床思維的建立和臨床知識體系架構的形成。楊劍波等認為，PBL教學法可訓練學生多方面的能力，比如歸納總結、綜合判斷的能力，邏輯思維的能力，這些將對今后更好開展臨床工作打下良好基礎。第五，教學相長，將PBL教學法應用于臨床教學病例討論，無疑對帶教者也提出了更高的要求。帶教老師需要用心設計問題，查閱更多資料，參與探究問題的全過程，為實習生建立正確的臨床思維方式和診療架構，并適時地調動討論的氣氛，使學生享受討論的過程，愛上討論的模式，無疑PBL教學法也提高了帶教老師的帶教能力和臨床綜合素質。當然，將PBL法應用于教學病例討論中仍處于初步嘗試階段，在實施中也出現了一些問題，如實習生習慣于被動的接受知識，主動性差，不主動預習、不積極查閱資料，或僅限于書本查閱，未利用互聯網、圖書館等多途徑查閱資料等；另外，將PBL教學應用于臨床教學病例討論中，我們還缺少相應的經驗，尤其在問題的設計方面有待改進和提高。
5總結
PBL教學模式，是現階段符合醫學生成長需求和社會需求的教學模式，有利于培養實習生學習興趣，提高實習生的臨床綜合能力。我科室已經初步實施將PBL教學法應用于臨床教學病例討論，并獲得了一定的成效，但尚存在不足，應不斷摸索、思考、改進，將PBL教學法切實應用于臨床實踐中，真正使實習生獲益。
參考文獻：
[1]田金徽，劉愛萍，申希平，等。PBL 教學法在循證醫學教學中的應用效果評價[J].中國循證醫學雜志，2011,1:39-43.
[2]馮俊，陳華文，李樹生。PBL 教學法在急診醫學教學中學習效果的 Meta 分析[J].中國醫學教育技術，2013,6:713-716.
[3]劉明媛，管陽太，徐盛明，等。 PBL 教學法在臨床醫學教學的實踐[J].解放軍醫院管理雜志，2009,10:986-987.
[4]楊劍波，喬晉，康麗。PBL 教學法應用于神經內科進修醫師培訓的應用研究[J].繼續醫學教育，2015,4:6-7.
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