循證醫學下臨床病理學位研究生培養策略論文
摘要：臨床病理專業學位研究生是病理學專業重要的后備力量，如何更好地運用循證醫學理念培養適應時代需求的病理專業學位研究生是一個值得關注的研究生教育問題。改變傳統的教學內容和教學模式，提高學生學習興趣，使其快速掌握行業最新信息，鼓勵學生積極參與學術討論以及制訂多元化的考核標準，提高研究生的培養質量，培養合格病理學人才。
關鍵詞：循證醫學；臨床病理；專業學位研究生
循證醫學（Evidence-BasedMedicine，EBM）意為“明確、明智、審慎地應用最佳證據做出臨床決策的方法”，也就是“遵循證據的醫學”[1]。循證醫學的理念和教學模式已經滲透到臨床醫學教學、疾病分析和診斷模式以及臨床科研的各個領域中。隨著分子生物學的迅猛發展，臨床病理學的診斷模式發生了巨大的變化，已經由傳統的顯微鏡下診斷模式轉向臨床-病理-免疫-分子結合以及個體化的診斷模式。循證醫學強調任何醫療決策都應建立在認真、明智地使用現有的能夠掌握到的最佳證據的基礎上，注重創新、終身學習和自我教育。目前，臨床病理學專業學位研究生總體數量較少，畢業去向相比于學術學位及臨床的研究生，更易進入各地大醫院病理科，而醫院選擇病理學研究生時更看重的是實際工作能力、創新能力以及自身綜合素質，這顯然對以往缺乏病理專業系統培訓的培養模式提出了挑戰。因此，將循證醫學的理念貫穿到臨床病理專業型研究生的培養模式中，是培養能夠緊跟時代要求、最大限度適應臨床需求的病理學研究生的關鍵。
1在臨床病理專業學位研究生培養模式中應用循證醫學的必要性
循證醫學是近十年來現代醫學實踐中迅速發展起來的一門新興學科，其含義為遵循證據的醫學，也就是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的臨床經驗，制訂最佳的診治措施。病理診斷在疾病診斷中的作用非常重要，目前各級醫院存在病例數快速增長、病理醫師培訓制度缺乏、臨床和病理溝通不暢、優秀技術員缺乏等因素，造成病理診斷的風險性越來越高，過去單純光鏡下依賴經驗的診斷帶有過多的主觀性，在不同地區和不同病理醫生間診斷的重復性較差，例如宮頸上皮內瘤變分級、宮頸或乳腺原位癌是否有早期浸潤等問題，不同的病理醫生依據主觀經驗可能會有不同的理解和診斷。因此，教會學生樹立循證醫學的觀念，尋找所能獲得的最佳證據，能夠最大限度地提高診斷的準確性。另外，我們現在處在知識和信息爆炸的年代，在專業學習中，努力跟上病理發展的前沿，具有創新的思維、開闊的思維，教會學生使用發達的網絡系統協助診斷，運用循證醫學的理念也非常重要。例如，帶教教師診斷的少見疾病，學生會運用網絡搜索最新的文獻報道，并且能夠提出更加支持診斷的新的輔助診斷方法，這樣的研究生更適應時代的需求。從就業角度來說，病理醫生的培養需要一定的專業環境和培養周期，至少需要4~5年的專業訓練后才能獨立承擔部分診斷工作，因此，用人單位都希望能盡量縮短培養周期，減少培訓成本，要求應聘對象具備較好的專業知識，經過正規的專業技能培訓，具備一定的專業工作能力。因此，改變傳統的.教學模式，運用循證醫學，在較短的時間內使專業學位研究生較全面地熟悉病理臨床技能是至關重要的[2]。
2循證醫學在臨床病理專業學位研究生培養中的應用
EBM實踐包括5個方面：（1）提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）將評價結果用于臨床實踐；（5）對開展的臨床實踐做出效果評價。順應這些實踐準則，我們嘗試對臨床病理專業學位研究生培養的教學內容和模式進行改革。
2.1教學內容改變
首先，我們希望學生能夠提出臨床實踐中需要解決的問題，因此在課程內容中加入由專科臨床醫生帶教的課程內容。目前我們科室有6個亞專科病理組，帶教過程中發現，單純的病理形態講述很難激發學生的興趣，也難以使其提出問題，于是我們在對學生來說較難的章節中，如軟組織、骨關節及淋巴造血系統章節等，穿插由其他學科及臨床醫生講授的課程。例如，講述軟組織和骨關節系統疾病時邀請放射科醫生講述部分相關內容，放射科醫生從臨床骨關節腫瘤的實例出發，結合X光片講述病理和影像結合對于骨關節腫瘤診斷的重要性，再結合病理�？浦v述腫瘤的鏡下形態學特點，學生就很容易接受并且印象深刻，也常常能夠提出問題，共同討論。其次，要教會學生如何高效率尋求解決問題的科學依據。在專業學位研究生的課程教學中，我們會有意識地推薦一些專業的站，比如中國病理學專業網、華夏病理網以及常用的醫學文獻數據庫Medline和中文生物醫學文獻數據庫等，并且提供目前世界上經過評價的文獻數據庫（CochraneLibrary、BestEvidence）或相關的雜志（Evidence-BasedMedicine、ClinicalEvidence）、書籍（Evidence-basedEndocrinology）等的檢索查閱方法，教會學生如何檢索所需要的專業信息。當診斷中遇到少見問題和疾病時，學生能夠迅速查找專業網站，快速得到所需要的專業信息。隨著個體化醫療時代的到來，病理學家除了要掌握傳統的形態學方法外，還需要新的工具手段，越來越多的疾病病理診斷需要依靠形態、免疫表型、臨床特點及分子生物學等手段緊密結合，MICM（形態+免疫+臨床+分子）的診斷模式已經越來越受到推崇，如果不了解免疫及分子生物學的方法，就很難在日常工作中快速和準確應用。因此，我們也要求研究生參與病理技術的學習，如常規石蠟切片、冰凍切片及免疫組織化學染色等，安排他們學習部分分子病理學的診斷技術，如原位雜交、FISH、實時定量PCR（qRT-PCR）、免疫熒光、激光捕獲、顯微切割、組織芯片制作等。熟悉掌握了上述實驗技術的原理、步驟及相關技巧，使研究生在了解未來病理學發展方向的同時，也受到探索意識和創新精神的熏陶，為今后進行臨床病理診斷工作和科研打下良好基礎[3]。隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變、全民素質的提高，使人們的法律意識日益增強，要求醫生針對每一位患者提供不同的心理治療和進行語言溝通。因此，EBM要求我們在教學的時候有意識貫穿人文素質教育的內容，使學生深切體會患者的疾苦，尊重患者的選擇，考慮患者的意愿和喜好，學會與患者交流及溝通，最大限度地獲得患者的支持與合作，提高依從性，產生最佳效果。患者參與制訂醫療決策，能夠在日后的工作中最大限度地減少醫療糾紛。
2.2教學模式改變
首先，我們嘗試從以教師為主體的講述轉變為以學生為主體的討論模式。例如我們從常見的乳腺病變實例講起，提前一周布置病例，安排學生去查閱資料，讓學生熟悉常見類型乳腺病變患者的臨床表現，結合患者年齡、病情進展情況，先讓學生分析可能的病變，然后觀察HE切片，講述病變形態特點、是否需要分子生物學檢測協助診斷，引導學生積極思考，從中發現問題、分析問題并解決問題，將所學知識融會貫通。在討論過程中，學生是主角，教師是配角，課堂結束時教師總結歸納學生討論過程中存在的問題和注意事項，最后參考NCCN乳腺腫瘤診治指南中的指導意見，討論個體化治療方案。這種方式能彌補純理論教學的不足，對培養學生的臨床病理診治能力十分重要。其次，對于臨床病理專業學位研究生，多元化的教學方式很重要。相對于學術型研究生，我們對于專業學位研究生的臨床病理技能期望值更高，因此在對學生的考核上，科研論文只是畢業的必要條件，畢業考核還包括很多臨床病理實踐能力評估的內容。對于病理常見病、多發病切片，我們隨機抽取進行考核。大體標本取材的考核，我們抽調中級以上醫師，留取近兩天符合考試要求的標本，進行實地取材考核。對于病理技術方面，石蠟切片和冰凍切片的制作均為必考內容。另外，分子病理學檢測結果的判讀和分析，如給出免疫組化、免疫熒光、qRT-PCR、原位雜交、測序等結果，要求研究生對結果進行判斷分析，包括該結果的臨床意義、報告中各種標記和數據的含義等，從而督促病理專業學位研究生掌握本專業最基本的技能，為今后工作的開展打下堅實基礎[4]。從經驗醫學到循證醫學是臨床醫學發展的必然結果，在未來的個體化醫療時代，要求新型的病理人才以傳統的組織病理學方法為基礎，學會結合其他創新工具，在提供診斷信息的同時，還應提供預后信息和藥物療效的預測信息，這對未來的病理醫生提出了更高的要求。因此，應改革病理專業學位研究生的教育模式。
參考文獻：
[1]SackeetDL，RosenbergWM，GrayJA，etal.Evidencebasedmedicine：whatitisandwhatitisn’t[J].BMJ，1996，31（23）：71-72.
[2]管小琴，趙涌，陳顯兵，等.從病理學研究生就業現狀談培養模式調整的必要性[J].醫學教育探索，2006，5（6）：582-583.
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[4]余時滄，許森林，段江潔，等.碩士研究生臨床病理實踐能力的培養[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（6）：759-760.
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