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MRI與關節鏡診斷盤狀半月板損傷的比較研究-臨床醫學論文
畢業論文作者：李欣 陸軍媛 梁曉燕 樊樹峰 吳海?陳忠義
【摘要】 目的 通過MRI與關節鏡的對比探討MRI對盤狀半月板損傷的診斷價值和意義。 方法 回顧本院經MRI診斷盤狀半月板損傷，并根據其不同表現分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，對照關節鏡檢查結果進1步分析。 結果 根據MRI表現22例盤狀半月板中Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷7例，Ⅲ級損傷11例；經關節鏡對照診斷準確率分別為100%（4/4）、85.7%（6/7）、90.9%（10/11）。 結論 MRI是診斷盤狀半月板損傷的重要方法，提高MRI診斷準確率對手術治療盤狀半月板損傷有指導性意義。
【關鍵詞】 盤狀半月板損傷 MRI 關節鏡檢查
【Abstract】 Objective To assess the effectiveness and value of MRI in diagnosis of discoid meniscus injury of knee joint. Methods MR imaging of 22 knee joints with discoid meniscus injury was analyzed retrospectively. The degrees of discoid meniscus injuries were classified into grade I to III according to the signal features and morphological changes of meniscus on MR imaging. The the results were compared with the arthroscopic findings. Results The classification of 22 meniscus injuries on MRI were grade I in 4 knees, grade II in 7 knees, grade III in 11 knees. Depending on the arthroscopic findings, the accuracy of MRI diagnosis in meniscus injury were 100% for grade I(4/4),85.7% for grade II(6/7), 90.9% for grade III(10/11),respectively. Conclusion MRI is a powerful diagnostic technique for evaluation of meniscus injury and can provide instructive information for surgical procedures.
【Key Words】 discoid meniscus injury MRI arthroscopy
盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，其形態呈盤狀，是半月板中的1種特殊類型。作者搜集本院1999至2004年113例膝關節損傷患者中22例盤狀半月板損傷的MRI圖像，與關節鏡手術結果進行比較，旨在評價MRI和關節鏡檢查在膝關節盤狀半月板損傷中的診斷價值。
1 材料與方法
1.1 1般材料
本組113例損傷的膝關節半月板，其中有22例為盤狀半月板，男15例，女7例；年齡14～42歲，平均29.4歲。有明確外傷史16例；左膝關節13例，右膝關節9例。內側半月板1例，外側21例。病程3d～14個月。臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、彈響、關節絞鎖和功能障礙等。
1.2 MRI檢查及分級
患者取仰臥位，患膝屈曲15°并外旋20°置線圈中心，常規采用GE signa 1.5T Twinspeed超導型磁共振儀和膝關節表面線圈進行掃描，掃描序列包括：矢狀位及冠狀位SE序列T1WI(TR 540 ms，TE 9ms，視野18cm×18cm，激勵次數3，層厚4mm，間距0.8mm)；冠狀位或矢狀位脂肪抑制FSE序列T2WI(TR 3500 ms，TE 80ms，視野18cm×18cm，激勵次數3，層厚4mm，間距0.8mm)；矢狀位GRE T2?序列(TR 600 ms，TE 15ms，視野18cm×18cm，激勵次數3，層厚4mm，間距0.8mm)；部分矢狀位3D SPGR序列(TR 38 ms，TE 6.9ms，視野18cm×18cm，激勵次數1，層厚2mm，間距0mm，塊厚100 mm，翻轉角20°)。判定標準：參照Fischer等［1］的方法，對半月板損傷不同的信號改變進行分級。
1.3 關節鏡檢查及手術
關節鏡檢查采用美國××公司888i型電視監視關節鏡系統。由本院有豐富經驗的專業關節鏡醫師操作，膝關節前內、前外側或選擇入口行常規關節鏡檢查，對MRI提示病變的部位做重點探查，記錄破口大小，對有破裂的半月板根據其損傷形態及破裂范圍，分別行半月板修補術、部分切除成形術、次全切除術和全切除術。對未見破裂但半月板表面毛糙、游離緣出現毛刷樣改變者行半月板修整術。對已經出現破裂則根據破損的部位及程度行半月板部分切除成形術、次全切除術、可吸收半月板箭治療或全切除術。影像學分級與關節鏡分級采用雙盲法。
2 結果
22例膝關節的盤狀半月板損傷中內側半月板1例，外側21例。關節鏡下見半月板呈完全盤狀15例，表現為半月軟骨覆蓋整個脛骨關節面，內側緣鈍厚；不完全盤狀7例，表現為半月板呈正常附著，但較正常半月板寬大，半月板與脛骨面比例＞1∶3。Ⅰ級損傷4例，在MRI的GRE T2?上表現為半月板內點狀或類圓形高信號，高信號影未達到關節面緣，半月板形態正常（圖1a）。與關節鏡結果對照，經MRI診斷4例Ⅰ級損傷中均未見明顯損傷；Ⅱ級損傷7例，在MRI上表現為水平、垂直或斜形高信號影，高信號影未達到關節面緣，半月板形態正常（圖2a）；MRI診斷7例Ⅱ級損傷中經關節鏡證實有6例為Ⅱ級損傷，1例Ⅲ級損傷；Ⅲ級損傷11例。在MRI上表現為各種形態高信號影均已達到關節面緣，部分同關節腔相通（圖3a），部分半月板形態發生變化。MRI診斷11例Ⅲ級損傷半月板中經關節鏡證實有10例為Ⅲ級損傷，1例桶柄狀撕裂漏診。其中水平撕裂2例；斜形撕裂4例；放射狀撕裂1例；桶柄狀撕裂1例；復合性撕裂3例。
3 討論
3.1 盤狀半月板的解剖及生理
盤狀半月板形成的原因至今不明，主要分為兩大派學說。主張先天性觀點認為：胚胎早期半月板均為盤狀，在發育過程中中央部分因受股骨髁的壓迫逐漸吸收而成為半月形，如果某種原因使之吸收過程受阻未吸收或吸收不全，則表現為不同程度的盤狀。另1種觀點認為：它是1種先天畸形。在半月板的關節附著處有痛覺神經纖維，當松弛或撕脫的半月板塊被夾在骨之中，其止點受到牽拉，臨床上就會出現疼痛［2］。
3.2 半月板損傷的MRI分級、關節鏡表現及誤診分析
(1)半月板Ⅰ級損傷：即早期退行性變或變性，在病理上表現為灶性的或早期的半月板粘液樣變性，這是由于半月板內纖維軟骨基質內的粘多糖產物的增加所致。在MRI的T2WI上表現為半月板內點片狀或類圓形高信號影，未達到半月板的關節面緣（圖1a）。本組有4例可見此種信號，多見于半月板退變、機械性負重或外傷發生后。關節鏡下外側半月板呈盤狀，表面光滑，形態規則（圖1b）。半月板股骨面、脛骨面、和外側緣無明顯異常。(2)半月板Ⅱ級損傷：組織學改變為半月板粘液樣或透明性改變加重，病變范圍比Ⅰ級要廣。MRI上表現為半月板內部出現水平或斜形條狀高信號，未達到半月板的關節面（圖2a），有時可延伸到半月板的關節囊邊緣，有發展為前后角破裂的傾向，此型易誤診為Ⅲ級損傷，尤其是內側半月板后角，本組7例見此種信號。關節鏡下半月板形態基本正常，多表現為內側緣和股骨面毛糙、呈毛刷樣改變（圖2b），或表面呈局灶性“發白”鏡像，而半月板脛骨面和外側緣無明顯異常，有時也可出現毛糙、纖維樣退變鏡像。探鉤觸之無裂口，退變軟骨柔軟、硬度下降。其中1例為內側半月板體部的縱行撕裂，在關節鏡下可見股骨內髁軟骨面與軟骨下方骨板分離，剝脫的軟骨面壓迫半月板體部，MRI上半月板緣信號模糊而造成判斷失誤。(3)半月板Ⅲ級損傷：組織學改變為半月板已發生纖維軟骨板的破裂，關節滑液滲入撕裂的半月板內導致信號增高（圖3a）。關節鏡下半月板可見分層、桶柄樣、混雜等不同方式及程度撕裂，部分半月板關節囊分離，同時還可伴有相鄰軟骨不同程度退變（圖3b）。將半月板Ⅲ級損傷分為［3］：①水平撕裂：MRI表現為與脛骨平臺平行的條狀高信號影，本組有2例。②垂直撕裂：MRI表現為半月板內條狀高信號影與脛骨平臺垂直。③斜行撕裂：MRI表現為半月板內條狀高信號影的方向與脛骨平臺成1定的角度，矢狀位條狀高信號影達到關節面的上緣或下緣，有時不易與縱形撕裂區別，需要結合冠狀面或3維圖像。本組有4例。④放射狀撕裂：MRI上半月板內條狀高信號影的方向與半月板的長軸垂直，好發生于內側半月板的內1/3處，比較少見，本組有1例。⑤縱形撕裂：MRI表現為半月板內高信號影與半月板的長軸方向平行，此型撕裂累及半月板的范圍廣，可進展為桶柄狀撕裂。⑥桶柄狀撕裂：桶柄狀撕裂幾乎累及半月板的所有部位，臨床癥狀重，關節絞索明顯，為半月板撕裂的1種特殊而嚴重的類型，多來源于縱形撕裂，是半月板后角發生縱行撕裂后經體部向前角延伸，其內側片段發生移位，類似于桶的柄，本組有1例，但發生了漏診。MRI正中矢狀面像上半月板桶柄樣撕裂內移的半月板碎片移至后交叉韌帶前下方，呈彎曲條帶狀低信號，形似后交叉韌帶，與正常的后交叉韌帶1起構成“雙后交叉韌帶征”,這1征象在診斷半月板桶柄樣撕裂中有重要意義［4］，由于沒有認清該征象，從而導致漏診。另外本組還有3例復合性撕裂。在臨床工作中發現可疑信號時，通過增加掃描序列、改變掃描方位、詳細追問病史等手段可避免假陰性產生。
3.3 MRI診斷、關節鏡下表現與臨床治療的關系
盤狀半月板不利于膝關節負荷的傳導。壓力常集中于較小的面積上，即使無損傷時也可產生癥狀。癥狀常出現在青少年階段。MRI表現為Ⅰ、Ⅱ級信號，提示半月板退行性改變，臨床處理膝關節其他損傷時，對半月板只需保守治療，并可緩解或消除癥狀。Ⅲ級信號即半月板撕裂是損傷的重要類型，目前行關節鏡下修補術、部分切除術、半月板縫合術及可吸收半月板箭治療［5］。不主張保守治療，因療效不明顯，隨時間遷移會產生半月板破裂部位周圍的關節軟骨退變，引起骨性關節炎。診斷不明確的膝關節疼痛可先行保守治療，手術效果以部分切除術最好，盤狀半月板成形術和半月板縫合修補術次之，次全切除術較差，全切除最差。關節鏡下半月板切除術以更高的功能評分、更低的術后并發癥和較短的住院周期取代了切開關節半月板全切除術。
總之，隨著MRI設備和技術的發展及臨床經驗與資料的積累，MRI已成為膝關節損傷最有效的無創診斷方法。MRI信號表現為Ⅰ、Ⅱ級時在關節鏡檢查時可以為正常，所以MRI診斷半月板早期退變有非常重要的價值，特別是MRI的Ⅲ級信號對于半月板撕裂的診斷基本達到關節鏡診斷的準確率。而關節鏡檢查為最終確診半月板損傷提供了清晰的鏡像和依據，MRI也無法替代關節鏡的治療作用。因此兩者相互補充才能達到更好的診斷和治療效果，是骨科和影像科今后診斷、治療半月板損傷的發展方向［6］。
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