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探討早期胃癌的X線檢查與臨床相關(guān)分析
早期胃癌是我國常見的一種惡性腫瘤，其效果有賴于早期診斷與早期治療。但因早期胃癌癥狀較模糊，缺乏典型表現(xiàn);X線征象又多種多樣或改變輕微，易于誤診或漏診，本文經(jīng)手術(shù)病理證實的89例早期胃癌，著重介紹我們用雙對比造影診斷早期胃癌的一些經(jīng)驗體會，并分析檢查誤診原因。1臨床資料
1.1年齡、性別及病程:年齡最小17歲，最大81歲，平均年齡53.2歲;男60例，女29例，男、女之比為2.38∶1;病程最短10天，最長25年，約半數(shù)以上具有1～25年胃病病史。
1.2主要癥狀:上腹部疼痛或飽脹不適71例，疼痛改變16例，食欲不振68例，上消化道出血72例，消瘦60例，間歇性梗阻感24例，嘔吐9例，乏力19例，7例無明顯癥狀。
1.3內(nèi)窺鏡檢查:89例共做236次檢查。19例第1次內(nèi)窺鏡誤診，未行活檢，鏡檢診斷為慢性胃炎，糜爛性胃炎，淺表性潰瘍及息肉，17例鏡檢為潰瘍，活檢為慢性胃炎，其中9例第3次檢查始終未找到癌細(xì)胞，20例第1次活檢可疑，第2次確診為癌。
1.4手術(shù)所見:胃外形正常41例，局部有僵硬感或硬結(jié)者18例，局部漿膜有充血水腫者18例，9例潰瘍惡變與網(wǎng)膜十二指腸或胰腺有粘連。
2病理分析
2.1病變部位:病變位于賁門者16例，胃體部3例，胃角20例，胃竇56例。
2.2腫塊大小:0.3～2.5cm78例，～4cm7例，～6cm4例。
2.3大體分型:Ⅰ型（包括Ⅱa）20例，Ⅱ型10例，Ⅲ型（包括Ⅱc）50例，類似進展期癌9例。
2.4組織學(xué)分類:高分化型腺癌54例，中分化型腺癌7例，低分化型腺癌16例，未分化型5例，粘液腺癌3例，管狀腺癌4例。
2.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:無淋巴轉(zhuǎn)移者86例，有淋巴轉(zhuǎn)移者3例。
3X線分析
89例中只有1例為常規(guī)造影，19例為雙對比造影，余均為低張雙對比檢查，89例共做造影檢查186次。
X線表現(xiàn)為病變表面為大小不一的多發(fā)性結(jié)節(jié)8例，不規(guī)則潰瘍68例，不規(guī)則線形潰瘍2例，多數(shù)病例周圍有粘膜糾集或中斷，局部粘膜呈桿狀、棍棒狀或矛狀，息肉樣隆起18例，其中有3例呈巨大的息肉樣腫塊，有寬蒂或細(xì)莖。表現(xiàn)良性潰瘍的7例，表現(xiàn)為潰瘍惡變的9例，胃竇部痙攣變形及幽門梗阻似晚期胃癌的X線表現(xiàn)者2例，胃壁僵直或舒展不良78例。局部異常或不規(guī)則鋇池6例。胃小區(qū)破壞32例。早期癌伴發(fā)晚期癌1例，早期癌伴發(fā)胃平滑肌癌2例，有15側(cè)伴發(fā)良性潰瘍。19例伴發(fā)胃炎和糜爛，6例伴發(fā)十二指腸潰瘍。殘胃早期癌2例。
4討論
4.1早期胃癌幾種X線征象的意義:早期胃癌的X線表現(xiàn)已有很多報告，典型病例診斷不難;但實驗因早期癌變比較淺往往X線變化較輕微。Ⅰ型病變因突出于胃腔，產(chǎn)生充盈缺損，病理對照片型癌塊大多具有廣、分葉和表面不平的特征，較易發(fā)現(xiàn)，本組有4例腫塊超過4cm，具有莖蒂，似大息肉，表面均凸凹不平，這一點很重要，腫塊表面越高低凸凹不平，惡性可能越大，但必須注意因鋇漿涂不均的假象。Ⅲ型多表現(xiàn)為淺三角型潰瘍，或不規(guī)則形潰瘍，本組68例中有52例潰瘍不規(guī)則，有2例呈不規(guī)則線形，其中1例為小胃癌。對照病理主要為癌瘤浸潤不規(guī)則。這是診斷早期胃癌的一種有價值的X線征象。 局部僵硬亦是診斷早期胃癌的重要征象，特點是僵硬區(qū)和正常胃分界清楚，似刀切樣。對照病理，僵直長度與病變大小基本一致，癌瘤較深，侵及粘膜下層。但對粘膜癌，尤其是微胃癌常僵硬不明顯，只在收縮時見到局部舒張不良，這種變化并易受胃壁伸展?fàn)顟B(tài)的影響;即在胃充氣或服鋇較多時，常可使其減輕或不顯示。這些病例對照病理，病灶周圍多有輕度水腫，充血現(xiàn)象，故實際病變比癌灶為大，不論是哪一型早期胃癌。因癌腫在粘膜或粘膜下層浸潤，使受累部位呈粘膜中斷及小區(qū)破壞，這些細(xì)微改變，必須要行低張雙對比造影，才能較好顯示。不少病例常因癌灶較小或檢查方法不當(dāng)，而不能使癌灶及其周圍的征象顯示，完全表現(xiàn)為良性潰瘍的征象，本組4例即系如此，因此凡表現(xiàn)為淺小潰瘍的病例，必須高度警惕早癌的可能，予以短期隨訪或行胃內(nèi)窺鏡活檢，以免延誤診斷。
Ⅱ b 型診斷最困難，常表現(xiàn)為局部異常積鋇或不規(guī)則鋇池，但這種現(xiàn)象只有在良好的低張雙對比相上才能顯示。
4.2誤診原因分析:為了減少誤診，提高早期胃癌的診斷，通過本文病例分析，我們有以下一些體會。
4.2.1將胃竇部功能性改變誤診為癌;2例癌灶位于胃體上部，因竇部有持久性痙攣變形，致將癌腫遺漏，誤診為胃竇部腫瘤。1例表現(xiàn)為胃竇部痙攣，幽門梗阻，未顯示癌灶，2例胃竇部早期癌腫伴有痙攣，均被誤診為進展期癌，因此檢查時必須注意觀察，X線改變的某些征象在不同照片上是否預(yù)定出現(xiàn)，并注射抗膽堿藥物。如山莨菪堿30～40mg，看痙攣改變有無減輕或消失，仔細(xì)分析，而不應(yīng)貿(mào)然做出診斷。同時不能滿足于一種病變的發(fā)現(xiàn)，必須全面細(xì)致的觀察，才不致遺漏診斷。
4.2.2將Ⅲ型早期胃癌誤診為良性潰瘍，這主要是因為癌灶較小，未能將早期癌腫的指征顯示出來，或X線顯示的龕影實為伴發(fā)的消化性潰瘍，因此在看到淺小潰瘍時，必須仔細(xì)觀察拍攝雙對比相、加壓相、粘膜相及不同位置的照片，以使?jié)兗八闹艿那闆r清楚顯示，才能達到正確的診斷。本文既有18例在做雙對比精細(xì)檢查時，發(fā)現(xiàn)潰瘍形狀不規(guī)則，邊緣有2～3條粘膜中斷或局部小區(qū)有破壞而確診。有時仍無法區(qū)別，應(yīng)短期隨訪，或做內(nèi)窺鏡活檢進一步檢查。本文有1例b型早癌，因病區(qū)鋇劑涂留較多，呈一大片的鋇池，似一不規(guī)則的大潰瘍。而誤診為潰瘍型癌，做胃鏡時只見該處粘膜粗糙，未見潰瘍，活檢腺癌，再做雙對比復(fù)查亦未見龕形，只見局部粘膜，小區(qū)破壞及有少許異常積鋇，故在檢查時應(yīng)多翻轉(zhuǎn)患者體位及局部加壓，以避免造成潰瘍假象。
4.2.3因早癌伴發(fā)胃炎、糜爛而誤診，本文7例誤診為局限性胃炎、胃竇炎及糜爛，這主要是由于炎癥水腫糜爛而起粘膜增粗、扭曲及靶征，從而使早癌指征未能清楚顯示，或?qū)ζ湔J(rèn)識不足，致將早癌遺漏。國內(nèi)外也在同樣報告。這是一個值得注意的經(jīng)驗教訓(xùn)。
4.3檢查方法：從早期胃癌雙對比所見及誤診病例分析，說明重視鋇劑質(zhì)量，改進檢查方法和加強對早期胃癌的認(rèn)識與讀片能力是提高早癌發(fā)現(xiàn)與診斷的重點。檢查應(yīng)以雙對比為主，結(jié)合粘膜法、加壓法和充盈法為最好。這樣可以顯示粘膜、胃小區(qū)，觀察胃壁彈性、充盈缺損和龕影性情況，本文12例病灶位于胃后壁，只有6例位于前壁。故當(dāng)以仰臥雙對比相為主，在發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，即令患者翻轉(zhuǎn)身體4～6次，再同樣體位觀察，如此重復(fù)數(shù)張，不僅可使病灶重現(xiàn)，同時由于鋇劑涂布程度不一樣，可以獲得1～2張病變顯示最清楚的照片，而有利于診斷。為了提高診斷，建議將低張胃雙對比造影列為常規(guī)檢查方法。
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