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腦出血急性期并發癥的觀察護理
腦出血是指腦內動脈、靜脈、毛細血管破裂引起的腦實質內的一種自發性腦血管病[1]。該病迅速，病情危重，病死率高，多數死于急性期。主要死亡原因是危及生命的并發癥，如：腦疝、上消化道出血、中樞性高熱、感染、急性腎功能損害、再出血等。正確處理這些并發癥,是搶救患者生命的關鍵。自2005年以來,我科收治260例腦出血患者，現將其中出現并發癥的162例患者的護理體會報道如下。
1臨床資料
經頭顱CT證實260例腦出血患者中,男155例,女105例。20~49歲45例,50~69歲133例，70~79歲67例，80歲以上15例。其中腦室出血48例，基底節出血131例，腦葉出血35例，腦干出血30例，小腦出血16例。260例患者中并發腦疝43例，上消化道出血10例，中樞性高熱13例，肺部感染44例，泌尿系感染35例，急性腎功能損害10例，再出血7例。
2并發癥的觀察護理
2.1腦疝:腦出血后顱內壓增高，腦組織出現偏性或軸性移位，形成鉤回疝、枕骨大孔疝。腦疝形成的觀察：①意識的觀察：應了解發病時意識狀態是清醒、嗜睡、昏睡還是昏迷,筆者通常用簡單問話、試角膜反射或壓眶上神經來判斷意識障礙的程度。如意識障礙由淺轉深說明病情逐漸加重。②瞳孔的觀察：腦出血患者瞳孔的觀察對判斷腦疝形成有特殊的意義。如小腦幕裂孔疝早期癥狀為頭痛、劇烈嘔吐、意識障礙，病灶側瞳孔先縮小后散大,光反射遲鈍。枕骨大孔疝：后枕部疼痛、頸肌強直，呼吸深慢，甚至呼吸驟停，雙側瞳孔先縮小后散大。③生命體征觀察：腦疝代償期出現二慢一高，即脈搏緩慢，呼吸深慢,血壓升高,腦疝后期出現不規則呼吸、間斷性或潮式呼吸、脈搏細速、血壓下降，最后呼吸心搏驟停。對腦疝形成者,筆者及時加壓輸注甘露醇，頭部持續低位，保持呼吸道通暢，呼吸驟停者給予氣管插管。本組搶救成功26例次,腦疝全部回復。
2.2中樞性高熱：本組對中樞性高熱者,應及早行冰帽降溫。將頭盔內的溫度控制在(0-2)℃。平臥將整個頭部置入冰帽中，后頸及枕部墊軟物，兩耳塞棉花，兩眼蓋油紗條以免冰水流入。同時配合體表降溫,在頸、腋下、腹股溝大血管處放冰袋。32~36℃溫水擦浴。降溫時必須注意：①及時降溫，發病時即昏迷的患者要通知醫生,在體溫未升高時就應用冰帽。②測量肛溫，適度降溫,肛溫與腦溫差為4℃。肛溫須降至32~34℃,腦溫降至28~30℃才能起到降低腦代謝、保護腦細胞的作用。③每小時降溫不超過2℃,以免引起寒顫。④體溫降到37℃持續1周方可撤除。
2.3上消化道出血：出現上消化道出血者,應及時通知醫生協助處理。筆者認為腦出血昏迷的患者應早期留置胃管,既可通過鼻飼供給營養和熱量，又可以通過抽吸胃液監測出血和通過灌入藥物預防和上消化道出血。要做好胃管護理,具體措施是：①插胃管時要小心,動作輕柔,特別是有意識障礙者不能配合操作，要求護理人員動作嫻熟,爭取一次性插入成功，避免嗆咳引起腦出血患者再出血。②每次鼻飼前抽吸胃液以觀察有無出血,每天監測胃液的pH值,若pH值<5，即給予西咪替丁、氫氧化鋁凝膠灌入，使胃液pH值升至7.0，胃蛋白酶失活以減少胃酸分泌，保護胃黏膜。③輕度出血不必禁食，可鼻飼冷牛奶、冷米湯、凍鹽水以降低胃內溫度，收縮胃局部血管，達到止血目的。若上消化道大量出血、嘔吐者應禁食。④當伴有低血鉀患者需由鼻飼管注入10%KCl時,由于氯離子和鉀離子對局部黏膜產生強烈刺激,有造成潰瘍、壞死的可能。筆者預防對策是：鼻飼管插入長度延長至55~65cm[2],使鼻飼管的三個側孔全部進入胃內,避免食管下段黏膜藥源性損傷,注入流食如牛奶、面湯后立即注入10%的KCl溶液,使藥物與流質混合,隨胃蠕動被稀釋,減少刺激，給予西米替丁灌入,保護胃黏膜。 2.4肺部感染：肺部感染是腦出血急性期死亡的主要原因，本組病例發生肺部感染44例,死亡7例。腦出血患者多伴有劇烈嘔吐，加上意識障礙、吞咽、咳嗽反射減弱,易引起誤吸，從而繼發肺部感染。對此類患者的護理措施是：①頭偏向一側，保持呼吸道通暢，加強口腔及氣道護理。
�、谟型萄收系K者及早行鼻飼，防止食物誤入氣道。③經常聽診肺部，評估氣道情況,對痰涎壅滯的昏迷患者及時吸痰，經常變換體位，側臥位時輕拍背部，使痰液松動易吸出。如呼吸道分泌物多且深不易吸出，影響呼吸時及時行氣管切開,并嚴格執行氣管切開術后護理。吸痰時注意：①選擇粗細合適的吸痰管,成人選擇10~16號吸痰管。②每次吸痰前給予高濃度的氧氣吸入1min,以免導致低氧血癥[3]。③吸痰時負壓不可過大，以免引起肺不張。④插入吸痰管前關閉負壓表，到達深部時開啟，邊退管邊吸引,以免損傷氣道黏膜。⑤每次吸痰時間不超過15s，以免引起氣管痙攣加重缺氧。⑥嚴密觀察痰液的顏色和量，必要時給予痰培養，合理應用抗生素。
2.5泌尿系感染留置導尿為侵襲性插入,易發生逆行感染,此并發癥以預防為主，措施：①嚴格執行無菌技術操作,動作輕柔,操作熟練，避免導管在尿道內移動摩擦。②選擇粗細合適的導尿管,男患者插入深度要適宜，避免充生理鹽水的氣囊壓迫尿道,引起尿道損傷。③應用脫水劑降顱壓時應注意排尿情況,若膀胱高度膨脹,首次排尿不超過1000mL,以后間歇排尿,以免引起血尿。④每日用0.5%碘伏行尿道口擦拭消毒,每日用1:5000呋喃西林溶液250mL沖洗膀胱2次。⑤每日更換引流袋,將導尿管與尿道妥善固定,避免男性尿道在恥骨下角處成角,加重尿道損傷及尿路感染。⑥觀察尿的顏色、量,定期做尿培養。
2.6急性腎功能損害⑩本組占10例,多發生于老年患者,主要原因：①多數患者有高血壓、動脈硬化病史，心腎功能減退，腎動脈硬化或痙攣，腎血流減少，腎皮質缺血。②20%甘露醇大量快速長時間應用致甘露醇性腎病[4]。③缺氧、進食量少或消化道出血、脫水等加重腎損傷。此并發癥要做好預見性護理：①詳細了解病史,有無電解質紊亂、休克等。對年老和腎功能不全的患者應盡量減少使用甘露醇及對腎有毒性的藥物，可選用甘油果糖、速尿等脫水劑。②輸注20%甘露醇時采用小量分次輸入，量為125mL，滴速以10~15mL/min為宜[5]。③尿的監測:注意尿的顏色、量，定期尿常規檢查,用甘露醇后由觀察記錄24h尿量改為觀察記錄每小時尿量,若每小時尿量<17mL，出現肉眼血尿、蛋白尿已表明出現腎功能損害,應配合醫生及時停用甘露醇,并給予相應處理。④每日或隔日監測尿素氮、血肌酐，警惕非少尿型腎功能衰竭。
2.7再出血此并發癥預后差,應以預防為主：①保持患者處于安靜狀態,防止躁動引起血壓升高而致出血。②嚴格控制血壓，保持平均血壓在80~140mmHg(1mmHg=0.133kPa)[6]，降低顱內壓及減輕腦水腫。③保持大便通暢，防止大便干燥、用力排便引起再出血。
[1]粟季初，吳保仁，黃遠桂。新編神經病學[M]。西安：第四軍醫大學出版社,2002：279
[2]趙曉麗,馮亞茹,張平平,等。腦卒中患者鼻飼管插入長度的探討[J]。實用護理雜志,2004,20(6)：13
[3]元玉芬,馬愛敏,馬玉桂,等。二種不同吸痰管對血氧影響的臨床觀察[J]。中華護理雜志,1995,30(1)：7
[4]劉合玉。腦血管疾病方法與重癥救護[M]。鄭州：河南醫科大學出版社,2000：258
[5]敏香。靜滴甘露醇致急性腎功能損害的觀察護理[J]。實用護理雜志,2000,16(6)：8
[6]王忠誠。神經外[M]。武漢：湖北科學技術出版社,1998：672
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