產后出血120例臨床分析

產后出血120例臨床分析

     產后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。是分娩期嚴重并發癥， 
居導致我國產婦死亡原因的首位，但如果找準出血原因，搶救及時絕大多數可避免產婦死亡。 
?  1 臨床資料?
    1.1   一般資料。2009年1月至2011年1月我科收治孕產婦出現產后出血120例，年齡19歲-46歲，孕次1-8次，產次（晚期妊娠達28周以上者記入產次。早、中期妊娠不記入產次）1-6次。入院孕周24周-42??+2?周。引產24例，陰道分娩80例，剖宮產10例，6例為產后外院轉入。?
    1.2  病因?
    引起產后出血的主要原因為：子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產道損傷，凝血功能障礙，也有兩種以上原因并存的。120例產后出血的病例中，宮縮乏力占58例，胎盤因素35例，軟產道損傷5例，凝血功能障礙2例，胎盤原因合并子宮收縮乏力20例。?
    1.3  出血量測定及估計，120例產后出血病人中，出血量在500-1000ml97例，1000ml-2000ml20例，＞2000ml3例。?
    1.4  產后出血原因的診斷?
    1.4.1 子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質軟，袋狀，陰道流血多，按摩子宮及用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少，可確定為子宮收縮乏力。?
    1.4.2 胎盤因素，胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤原因，如胎盤部分剝離、粘連、嵌頓、胎盤植入。胎盤殘留是引起產后出血常見原因，娩出后應常規檢查胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留，注意胎盤，胎兒面有無斷裂血管，警惕有無副胎盤殘留可能。?
    1.4.3 軟產道損傷。疑有軟產道損傷應仔細檢查軟產道，注意有無宮頸撕傷，陰道撕裂傷及會陰撕傷。?
    1.4.4 凝血功能障礙。根據病史，出血特點（持續陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血）及血小板計數，纖維蛋白原凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。?
    1.5  處理?
    原則：針對出血原因，迅速止血，補充血容量糾正休克，防止感染。?
    1.5.1 子宮收縮乏力。 
    1.5.1.1 按摩子宮；?
    1.5.1.2 子宮收縮藥物應用宮縮素10u肌注，亦可用10u直接注射子宮體，或10u加于10%葡萄糖液500ml中靜滴注，也可用米索前列醇200ug，舌下含化或400u 
g直腸給藥；?
    1.5.1.3 壓迫法：a、雙手壓迫法；b宮腔紗條堵塞法；?
    1.5.1.4 手術止血：a、結扎子宮動脈或髂內動脈；b髂內動脈或子宮動脈栓塞；c、切除子宮，經積極搶救無效，危及產婦生命時，應進行子宮次全切除或子宮全切除術以挽救產婦生命。?
    1.5.2 2、胎盤因素。凝有胎盤滯留時可立即作陰道及宮腔檢查，若胎盤剝離則應立即取出胎盤，若系胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出，殘留胎盤，胎膜可行鉗刮術或刮宮術。若剝離困難疑有植入胎盤可能，方法：?
    1.5.2.1 一般保守治療法，手術保守治療：a、剖宮產手術中胎盤剝離面病灶切除，創面，用腸線作“8”縫扎止血；b、用宮腔紗條在迫止血；c子宮blynch 
捆綁術，藥物保守治療：肌內注射甲氨蝶呤50mg/d，連用3天，并口服未非司酮25mg，每天2次或輔予中藥。?
    1.5.2.2 UAE治療法；?
    1.5.2.3 全子宮切除術或次全子宮切除術。?
    1.5.3 軟產道損傷，應行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷。?
    1.5.4 凝血功能障礙，首先排除子宮收縮乏力，胎盤因素軟產道損傷，原因引起的出血，盡快輸新鮮全血，補充血小板，纖維蛋白原或凝血酶原復合物，凝血因子，若并發DIC可按DIC處理。?    1.5.5 出血性休克處理。?
    1.5.5.1 正確估計出血量，判斷休克程度；?
    1.5.5.2 針對出血原因行止血，同時積極搶救休克；?
    1.5.5.3 建立有效靜脈通道，作中心靜脈壓監測，補充血液及晶體衡液，新鮮冷凍血漿等糾正低血壓；?
    1.5.5.4 給氧，糾正酸中毒，升壓藥物應用，腎上腺皮質激素應用，改善心臟功能及注意腎功能衰竭；?
    1.5.5.5 防治感染，應用有效抗生素。?
    2 結果?
    宮縮乏力產后出血53例，經按摩子宮用宮縮素及米索后，宮縮好轉，陰道流血減少。5例因剖宮產后宮縮乏力引起出血，經以上處理效果欠佳，即行BLynch捆綁術后，子宮收縮好轉，出血減少。35例胎盤原因引起產后出血經人工剝離胎盤，清宮等處理后出血減少。軟產道損傷5例，經縫合后，出血停止。2例凝血功能障礙經輸紅細胞，冷凍血漿，及止血治療后，出血減少。20例胎盤原因合并宮縮乏力的病人有18例經剝離胎盤，促宮縮治療及宮腔填塞等處理后，流血減少；有2例因胎盤大部分植入，出血多，行子宮次全部切除術。?
    3 討論?
    在發生產后出血的直接原因中，子宮收縮乏力仍是一個突出的問題，自從我們在胎兒娩出后合理使用催產素治療后，這一問題得到較好的解決，同時由于子宮收縮加強，胎盤剝離和排出加快，因胎盤因素出血者亦有所減少。對胎盤植入的治療最關鍵的是控制出血，同時要去除胎盤組織及促其壞死物的盡快排出，治療方法：包括子宮切除和保留子宮的保守治療，一般保守治療包括手術保守治療如徒手剝離胎盤，殘余灶銳刮匙搔刮、剪除，電凝或楔形切除，宮腔紗條填塞，子宮捆綁術，藥物保守治療，如甲氨蝶呤肌內注射或靜脈滴注，口服米非司酮和一些中藥治療方法。對于活動性出血嚴重，無法止血者，植入性胎盤面積大無法剝離者，保守治療失敗者還可采取UAE治療，但對短期內大量出血發生休克，生命征極不穩定者應當機立斷行子宮切除術。?
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［１］袁春桃，張翔，植入性胎盤，36例治療分析，實用婦產科雜志，2009.11(25)，690- 691?
［2］樂杰，婦產第6版，分娩期并發癥，產后出血，224-227。 

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