護理學專業畢業論文
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摘要：目的：探討減少低分子肝素皮下注射致疼痛及出血的改進方法。方法：對135例冠脈支架植入術后皮下注射低分子肝素患者進行自身對照的方法比較。結果：對照組采用常規注射法，發生皮下出血31例，發生疼痛29例;實驗組采用改進注射法，發生皮下出血7例，發生疼痛9例，結論：通過改進法皮下注射低分子肝素后出現疼痛及出血患者明顯減少，改進法有效。
關鍵詞：冠脈支架植入術;皮下出血;護理研究;低分子肝素皮下注射
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是嚴重危害人類健康的常見病，隨著人民生活水平不斷提高和日益增大的生活壓力，近年來呈持續增長的趨勢，至2020年，中等發展中國家的心血管疾病(Cardiovascular diseases，CVD)發病率將占全球80%，特別是中國和印度[1]。已經上升為一個全球性的健康問題。《冠心病治療指南》對低分子肝素皮下注射治療經皮冠脈內支架植入術(PCI)的臨床效果給予了充分肯定，現已廣泛應用于臨床，預防血栓的形成，但注射致局部皮下出血仍是較常見的不良反應。我科近兩年來低分子肝素采用改進皮下注射法，降低了皮下注射低分子肝素致皮下出血的發生率，進一步提高臨床使用的安全性，必須對患者的癥狀、體征有針對性地進行觀察，以便及時發現出血侵向，并給予及時處理。2013～2014年收治行經皮冠脈內支架植入術患者135例，術后均使用低分子肝素鈉，現將觀察及研究報告如下：
一、資料與方法
1.1 一般資料 選取在我院心血管內科治療的冠脈支架植入術患者135例，其中男性85例，女性50例，年齡38～84歲。選擇入組患者標準：術前常規服用阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀鈣片，術中常規肝素化，術后腹部皮下注射低分子肝素鈉7天，每日2次，共14針;無意識障礙;入院時抽血查凝血功能正常的患者，采用同一患者自身對照法，即腹部右側皮下注射部位為對照組(常規法)，腹部左側皮下注射部位為實驗組(改進法)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1選取經皮冠脈內支架植入術(PCI)后腹部皮下注射低分子肝素滿7天共14針的患者，以臍為中心分將腹部為四個象限，避開臍周1cm、臍上下5cm、臍左右10cm范圍以內為注射部位，每次注射部位間隔2cm以上，同一患者腹部右側注射部位為常規注射法，腹部左側注射部位為改進注射法。
1.2.2常規注射法
注射前嚴禁排氣，將注射器回抽0.1ML空氣震蕩藥液至注射器末端，腹部左側注射部位用左手拇指與食指捏起皮膚使之形成一皺褶，左手拇指與食指持續保持皺褶皮膚，右手持注射器，緊貼皮膚在皺褶最高點垂直快速進針，進針角度為90度，進針長度視病人胖瘦決定，一般不少于1CM，體形消瘦者只進2/3，左手拇指、食指持續保持皺褶皮膚，右手回抽注射器，無回血緩慢推注藥物(30秒)，注射完畢停留5秒，右手以原進針角度拔針，拔針速度要快，拔針后用棉簽按壓穿刺點5分鐘，按壓力度使皮膚下限1cm。
1.2.3改進注射法
注射前嚴禁排氣，將注射器回抽0.1ML空氣震蕩藥液至注射器末端，左手拇指與食指捏起皮膚使之形成一皺褶，右手持注射器，左手拇指及食指將注射部位皮膚捏起，進針角度為90度，進針長度視病人胖瘦決定，一般不少于1CM，體形消瘦者只進2/3，放松左手拇指與食指皮膚，右手回抽注射器，無回血緩慢推注藥物(30～45秒)，注射完畢停留10～15秒，右手以原進針角度拔針，拔針速度要快，拔針后禁止按壓穿刺點。
1.3 觀察與評估
1.3.1出血程度
設計低分子肝素腹部皮下注射與皮下出血觀察表，嚴格執行交接班，各班人員對皮下注射部位作好標記，皮下注射后12小時進行觀察并記錄; 出血直徑≤1cm為輕度;出血直徑2～3cm中度; 出血直徑> 3cm或皮下有硬結為重度。
1.3.2疼痛程度
0分：無痛
1～3分：輕度疼痛
4～6分：中度疼痛
7～10分：重度疼痛
1.4健康宣教
向患者及家屬講解低分子肝素的作用、不良反應及注意事項，教會患者進行自我監測，觀察大便顏色及尿的顏色，皮膚、粘膜、牙齦有無出血現象。皮下注射后勿即刻起床活動，禁忌按揉、揉搓、熱敷腹部，以免引起毛細血管破裂出血[2]。
1.5飲食指導
患者應進食清淡、易消化飲食，每餐不可過飽，應多食新鮮蔬菜、水果保持大便通暢，排便時應有人在旁陪護，采用坐便器，避免下蹲致眩暈引起跌倒，避免用力排便使腹壓增加引起出血。
1.6統計學方法
所收集的`數據采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料組間比較進行t檢驗，計數資料進行X2
二、結果
通過對135例患者采用自身對照法，對照組采用常規注射法，發生皮下出血31例，發生疼痛29例;實驗組采用改進注射法，發生皮下出血7例，發生疼痛9例，分析導致發生皮下出血原因與操作技巧有關。實驗組發生出血及疼痛的機率明顯少于對照組(見下圖)。
三、討論
低分子肝素是一種新型的抗血栓劑，是肝素經降解得到的低分子片斷[3]，臨床上應用比較廣泛，但在使用過程中有局部注射的副作用：局部皮下出血、淤血、疼痛造成患者的心理緊張[4]。冠脈支架植入術后皮下注射低分子肝素，通過研究發生皮下出血的原因，與患者年齡、皮下脂肪的多少、皮膚的松弛程度及彈性、皮下注射技巧、進針深淺、推注藥液的速度、拔針后是否按壓等因素有關。
參考文獻：
[1]曾靜.周琴 減少注射低分子肝素皮下瘀血的護理研究進展 [期刊論文] -現代中西醫結合雜志2011(3)
[2] 支架植入術后應用低分子肝素的觀察與護理 - 中國社區醫師(醫學專業) - 2010， 12(28)
[3]陸建英，梁濤. 改進低分子肝素注射方法與皮下出血的關系[J].護理研究，2006，(2A)：324.doi：10.3969/j.issn.1009-6493.2006.04.021
[4]許秀麗，朱秀勤，邢攸紅，馬燕蘭，王玉玲;低分子肝素皮下注射局部壓迫時間與皮下出血關系的研究[J];中華護理雜志;2003年01期
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