臨床護理路徑在微創治療腦出血腦疝的臨床效果

臨床護理路徑在微創治療腦出血腦疝的臨床效果

　　[摘要] 目的 探討臨床護理路徑在微創治療腦出血腦疝的護理效果。 方法 選擇微創治療腦出血腦疝患者60例隨機分為干預組和對照組。對照組給予常規護理，干預組給予臨床護理路徑進行護理。比較兩組的護理效果。 結果 干預組家屬對疾病相關知識掌握情況平均得分顯著高于對照組，并且達標比例顯著高于對照組(P<0.01)。出院時干預組患者焦慮及抑郁得分均顯著低于對照組(P<0.01)。出院后5個月隨訪，干預組患者整體恢復情況優于對照組(P<0.01)。 結論 臨床護理路徑能夠顯著改善微創治療腦出血腦疝患者的臨床護理效果，改善患者的預后。

　　[關鍵詞] 腦出血;臨床護理路徑;腦疝;微創

　　腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，致命性腦出血可直接導致死亡。腦出血一旦發生腦疝往往危及患者的生命，需要及時清除血腫等積極治療。顱內血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗是臨床上常見的微創手術，具有較好的效果。護理作為醫療工作的一部分，對患者的治療效果、康復訓練、功能恢復等均具有重要的意義。臨床護理路徑是根據每天的標準護理計劃對患者進行住院護理，一方面能夠給護士提供可預見性的工作，工作更有針對性，一方面能夠讓患者的家屬明確護理目標，并積極參與[1]。本研究分析臨床護理路徑在微創治療腦出血腦疝患者的護理效果�，F將研究結果報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2013年1月～2013年12月在我院進行治療的腦出血腦疝患者60例為研究對象，采用前瞻性研究的方法。所有患者均采用顱內血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗術治療，手術順利。其中男49例，女11例，平均年齡(65.1±12.4)歲。發病到手術時間46例患者<5h，14例患者在5～24h。出血部位：小腦：12例，殼核：36例，丘腦4例，腦葉8例。所有患者均為深昏迷狀態。顳葉溝回疝52例，枕骨大孔疝8例。所有患者均合并有高血壓，其中18例合并冠心病，7例合并糖尿病。隨機將患者分為干預組和對照組各30例。干預組男24例，女6例，平均年齡(64.3±13.1)歲。對照組男25例，女5例，平均(66.2±14.2)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 護理方法

　　對照組給予常規護理，包括遵醫囑進行治療和護理、對家屬進行入院健康宣教，告知患者家屬患者的病情嚴重，并講解可能危及生命的危險因素。講解顱內血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗術治療的必要性以及時間、方法、術前準備，以及術后應該注意的事項。術后按照每日治療進行術后常規護理。干預組采用臨床護理路徑表進行護理。臨床護理路徑表內容根據腦出血腦疝手術患者的臨床特點制定內容，以時間為橫軸，縱軸內容包括入院知道、檢查、搶救、遵醫囑治療、護理、飲食指導、肢體功能鍛煉、疾病相關知識健康教育、出院指導內容。內容由科室及護理部統一制定，由責任護士執行。(1)術前護理：入院時對家屬進行相關健康教育，介紹醫院環境，告知患者病情，并告知需手術治療、手術治療的方法、可能的并發癥、術前術后配合方法及注意事項等。取得家屬的主動配合。準備手術需要的器械等。(2)術中配合：術中護士應嚴密觀察患者的意識障礙情況、生命體征等情況。如果患者出現雙側瞳孔不等大，呼吸不規則，則提示腦疝加重，應盡快搶救。(3)術后護理�；颊哳^高腳低位平臥，頭偏向患側，保持引流通暢。如果出現引流不暢，可術后1～2d再進行尿激酶沖洗。術后嚴密觀察患者引流液體的量、顏色、引流管情況。定時窗口及引流管消毒，每天更換引流袋。術后定時協助患者復查CT，觀察血腫引流情況。復查血腫消失后拔除引流管。責任護士每日按照臨床護理路徑表上的內容進行護理，完成后在相應的項目簽名。

　　1.3 評價方法

　　對家屬進行相關疾病知識掌握情況進行調查，調查量表為本科室自行設計的，包括入院介紹的內容、患者病情、手術方法、目的、并發癥、術前術中術后注意事項，并發癥的預防等。滿分100分。得分超過80分為達標。采用Zung焦慮量表[2]及Zung抑郁量表[3]在出院時對患者進行調查。5個月后隨訪，評價患者肢體功能恢復情況，根據情況分為生活自理、部分自理、重殘、植物狀態、死亡。

　　1.4 統計學方法

　　采用SPSS15.0統計學軟件進行分析數據，計數資料采用百分比表示，采用x2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。計量資料采用()表示，兩組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組家屬疾病相關知識掌握情況

　　干預組家屬對疾病相關知識掌握情況平均得分顯著高于對照組，并且達標比例顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

　　表1 兩組家屬疾病相關知識掌握情況

　　組別 n 平均得分(分) 達標[n(%)]

　　干預組 30 92.4±5.8 57(95.0)

　　對照組 30 67.7±7.2 43(71.7)

　　t/x2 14.633 10.140

　　P <0.01 <0.01

　　2.2 出院時兩組患者焦慮抑郁評分結果

　　出院時干預組患者焦慮及抑郁得分均顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

　　表2 出院時兩組患者焦慮抑郁評分結果(，分)

　　組別 n 焦慮 抑郁

　　干預組 30 39.3±8.8 37.2±9.6

　　對照組 30 51.5±9.4 50.9±7.8

　　t 5.190 6.066

　　P <0.01 <0.01

　　2.3 隨訪結果

　　出院后5個月隨訪，干預組患者整體恢復情況優于對照組(P<0.01)。見表3。

　　表3 隨訪結果

　　組別 n 生活自理 部分自理 重殘 植物狀態 死亡

　　干預組 30 25 3 2 0 0

　　對照組 30 9 13 6 1 1

　　注：x2=12.973，P<0.01

　　3 討論

　　腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，發病率為每年(60～80)/10萬，在我國占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%[4]。ICH病例中大約60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病(如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等)、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。一次高血壓性腦出血通常在30min內停止，致命性腦出血可直接導致死亡[4]。動態顱腦CT監測發現腦出血有穩定型和活動型兩種，后者的血腫形態往往不規則，密度不均一，發病后3h內血腫迅速擴大;前者的血腫與之相反，保持相對穩定，血腫體積擴大不明顯[5]。

　　當顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝[6]。腦疝是腦出血嚴重的并發癥�；颊弋敯l生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質內血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內部出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經纖維走行方向達內囊水平[7]。由于同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經受到擠壓可產生動眼神經麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環通路受阻，則進一步加重了顱內壓增高，形成惡性循環，使病情迅速惡化。腦出血腦疝患者常常需要立即清除血腫等積極治療，以降低顱內高壓[8-9]。

　　臨床護理路徑(CNP)是患者在住院期間的護理模式，是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄[10]。護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫生指示后才為患者實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。患者亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強患者自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式[11]。臨床路徑的制定，必須是醫院主管對臨床路徑的醫療模式有全盤的了解并能全力支持。先有詳細的計劃及路徑的選擇，接著在醫院內通過各單位的參與及溝通，成立多元化的組織，定期討論，共同設定臨床路徑的目標并擬定教育策略，最后，全力推行臨床路徑的醫療模式，并建立差異紀錄及分析的回饋系統。

　　臨床護理路徑能夠提高護理工作的計劃性和預見性，達到縮短平均住院日、降低醫療費用、提高護理質量和患者滿意度的目的。李孝紅等[12]研究顯示，臨床護理路徑應用于食管癌患者根治術后護理過程，能顯著改善患者術后的生活質量，顯優于常規護理。楊春艷[13]研究顯示臨床護理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應用，提高了搶救成功率，減少了并發癥，利于患者康復。王菲[14]研究顯示臨床護理路徑用于腹腔鏡膽囊切除術老年患者，能夠顯著縮短平均住院天數，減少醫療花費，使患者得到最佳的醫療護理服務。在本次研究中，干預組采用臨床護理路徑表進行護理，結果顯示家屬對疾病相關知識的掌握優于對照組。在出院時對兩組患者焦慮抑郁情況進行比較，干預組患者程度顯著低于對照組。家屬對疾病相關知識良好的掌握，在跟患者溝通時能夠做到有的放矢，減低患者的不安情緒，樹立康復的信心。另外，臨床護理路徑使家屬及患者對將要進行的護理比較了解，并且會主動詢問護理的目的，對治療和護理具有一定的預見性，降低了患者及家屬的不確定感，從而也有利于使家屬和患者積極參與到術后康復的治療和護理當中，采用更積極的心態治療，這些均有利于降低患者的焦慮和抑郁情緒。出院5個月后，對患者的預后進行隨訪評價，結果顯示干預組患者生活資料的比例顯著高于對照組。干預組家屬及患者對術后康復相關知識掌握更好，另外患者有更積極的心態進行康復鍛煉，這些均有利于患者的康復[15]。

　　綜上所述，臨床護理路徑能夠顯著改善微創治療的腦出血腦疝患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的預后，值得在臨床推廣。

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