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精神分裂癥與心境障礙相互誤診分析
【摘要】 目的 探討精神分裂癥與心境障礙相互誤診的原因。方法 對相互誤診的精神分裂癥與心境障礙共86例進行回顧分析，討論誤診的原因。結果 確定86例中精神分裂癥37例，心境障礙49例。86例中第1次住院時誤診者28例，其他均為在2次或2次以上住院時被誤診。結論 單純以有分裂樣癥狀來診斷精神分裂癥和單純以有情感癥狀來診斷心境障礙是不合適的，須從發病癥狀及病程演變特點進行分析，以防診斷失誤。
【關鍵詞】 精神分裂癥;心境障礙;誤診
臨床精神醫學和法醫學工作者由于受到傳統經驗診斷的影響，在診斷精神分裂癥和心境障礙時，相互誤診是經常性的現象。自2001年我國制定了《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)并應用于實際工作中以來，這種失誤雖有所減少，但仍時有發生。這給臨床工作和司法鑒定工作帶來不可忽視的負面影響。筆者對2001年5月～2005年8月間在我院遇到的兩者誤診的病例進行回顧分析研究，以探討精神分裂癥與心境障礙相互誤診的原因。
1 資料與方法
1.1 一般資料
86例患者均為我院2001年5月～2005年8月間住院患者。每例患者均為發病2次或2次以上，曾分別診斷為精神分裂癥與心境障礙者。其中男47例，女39例;年齡范圍：16～58歲，平均(37.2±14.6)歲。
1.2 方法
對上述病例，由3位具有副高以上技術職稱的醫師，以中華醫學會精神科分會制定的《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)進行再診斷。以再診斷的結果作為標準，對照判斷以往診斷失誤的分布情況進行回顧分析。
2 結果
通過上述方法再診斷后，確定86例中精神分裂癥占37例，心境障礙占49例。其中第1次住院時誤診者28例，其他均為在2次或2次以上住院時被誤診。
3 討論
3.1 心境障礙誤診為精神分裂癥
通過回顧分析發現：本組資料中37例心境障礙誤診為精神分裂癥時，仍以情感癥狀為主導癥狀，同時出現一些分裂樣癥狀。以往診斷時忽視了情感癥狀，而過分強調分裂樣癥狀，這是造成診斷失誤的主要原因之一。這就提示我們僅研究橫斷面的精神癥狀不足以準確診斷或鑒定。另外，因為同一種或幾種精神癥狀可以在不同的疾病中出現，故單純以有無分裂樣癥狀來鑒別精神分裂癥與心境障礙，是對疾病的概念認識不足、絕對化及對某些癥狀的誤解，這是造成誤診的又一原因。過去診斷躁狂癥或抑郁癥的經驗和概念，是單純以有無明顯的“三主征”為準，當患者出現幻覺、妄想或邏輯障礙等所謂分裂樣癥狀時，不論其“三主征”如何明顯，也一律劃歸于精神分裂癥。本組資料中將心境障礙誤診為精神分裂癥的病例數占誤診病例總數的56.98%，由此可見這種傾向的嚴重性。
近年來許多醫務、法醫工作者，對心境障礙診斷過低，而精神分裂癥的診斷呈嚴重擴大化，造成這種診斷偏差的原因是對疾病的概念認識不一致，以及對疾病的臨床現象學研究不深入。從20世紀70年代至今，許多資料從不同的角度研究所謂“分裂性”癥狀在心境障礙與精神分裂癥鑒別診斷中的地位，認為“分裂性”癥狀并非精神分裂癥的專有癥狀[1]。這些癥狀諸如：幻覺、妄想、思維形式障礙等，在很多精神障礙如：器質性精神病、心境障礙等都可以出現。在臨床上發現患者存在這些癥狀時，必須對疾病的過程詳加了解、密切觀察，以確定它們是在何種背景上出現。WHO組織的調查發現：Schneider一級癥狀可見于23%的典型躁狂癥和16%的典型抑郁癥。DSM-Ⅳ中明確規定：如有情感癥狀必須在精神病性癥狀之后出現，或持續時間明顯較短，否則就不能診斷為精神分裂癥。還有一點值得注意的是：不要將情感低落誤認為是情感淡漠。情感淡漠是情感普遍而深刻的變化，這種情感變化并不限于外在的表情、言語和行為，更重要的是患者主觀上沒有什么情感體驗;抑郁癥患者表現出情感低落、呆板、遲鈍時，并非沒有內心的體驗，而是由于極度憂傷而抑制了整體的精神活動，故其無法通過言語來表達這種體驗，而當癥狀緩解后，患者是能夠描述當時的內心體驗的[2]。如能了解這些情形并把握這些原則，那么對減少心境障礙誤診為精神分裂癥是大有幫助的。
3.2 精神分裂癥誤診為心境障礙
與前述的情況相反，也有將精神分裂癥誤診為心境障礙的，其比例也不小，在本組資料中其占誤診總數的43.02%。精神分裂癥也可有情感癥狀，尤其當患者情緒低落并有自殺的意念或行為時，更要考慮抑郁癥的可能性。精神分裂癥的情感癥狀大多數不足以達到診斷心境障礙的標準，就通常情況而言，精神分裂癥患者雖出現自殺意念或行為，但在精神檢查中其訴說不出抑郁的心境、自殺意念或行為往往是受到幻覺或妄想癥狀的影響而產生的。情感癥狀是以分裂樣癥狀為背景，當分裂樣癥狀緩解時，情感癥狀也隨之消失。
本組有37例精神分裂癥誤診為心境障礙，其原因是對心境障礙的描述性定義理解不透。這些病例雖存在心境障礙的某些癥狀，但并非以情感癥狀為主導癥狀，表現的是不協調的精神運動性興奮或抑制。
3.3 建立正確診斷的工作方法
目前精神分裂癥與心境障礙均無特異的診斷方法。我們應從實際工作出發，廣泛收集病史，從臨床癥狀的表現及其演變特點綜合分析，嚴格掌握精神障礙的診斷標準，才能避免診斷失誤。精神分裂癥的診斷主要依據臨床特點，即建立在臨床觀察和描述性精神病理學的基礎上。心境障礙的診斷應主要建立在對癥狀學(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上[3]。另外，在遇及以情感癥狀為主要臨床表現的非典型病例時，在排除其他精神障礙如器質性精神障礙之后，應首先考慮心境障礙，待排除后再考慮診斷為精神分裂癥，這有助于減少診斷、鑒定的失誤。
【參考文獻】
1 江開達.情感性精神病臨床現象學.中國神經精神病學雜志，1986，2：17.
2 顧牛范.王祖承.精神醫學進修講座，第3版.上海：上海醫科大學出版社，1999，208-210.
3 沈漁.精神病學，第4版.北京：人民衛生出版社，2001，394-454.
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