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      1. 中學安全保證書

        時間:2022-12-17 10:06:28 保證書 我要投稿

        中學安全保證書15篇

          在發展不斷提速的社會中,我們都不可避免地要接觸到保證書,保證書的具體保證內容一般是用分項的方式一條條地列出的。那么保證書應該怎么寫才合適呢?下面是小編精心整理的中學安全保證書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        中學安全保證書15篇

        中學安全保證書1

          為了保證在暑假期間自身的安全,特做安全保證如下:

          1、遵紀守法,自覺遵守村規民約,遵守公共秩序,爭做文明小公民。

          2、自覺遵守交通規則,不在公路上玩耍、追逐、逗留,不與車輛搶行,不尾追機動車輛。沒有大人帶領不隨意外出。不乘三輪車,不騎自行車。

          3、自覺遵守乘車秩序,不占座搶座,不搶上搶下,不將頭手伸出車外,車沒停穩不上下車,禮讓三先,做到文明乘車。

          4、不到游戲廳、網吧等不安全場所。

          5、不到池塘、水庫、海上游泳,不到危險地方玩耍。

          6、不玩弄不明真相及危險的物品,不做危險游戲。

          7、加強自我保護意識,自覺做到防火、防盜、防電、防騙、防水、防雷等工作。

          8、注意飲食衛生,不隨意吃零食,不食用過期霉變、不合格食品及飲料,預防食物中毒。9、不結伙打仗、斗毆。

          10、不參加封建迷信及有礙社會穩定的一切非法活動。

          保證人:XXX

          家長簽字:XXX

          班主任簽字:XXX

          20xx年X月XX日

        中學安全保證書2

          為進一步規范同學們在寒假期間的行為,讓同學們過一個文明、和諧、愉快、安康的寒假,特制定本公約。請同學們共同遵守。

          1、寒假期間,生活要有規律,按時作息。在無父母陪伴下,不要外出玩耍。

          2、遵守社會公德,愛護公共設施,做一名文明的學生,積極參加社會公益活動。

          3、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。

          4、禁止到網吧、游戲廳、錄像廳等不健康場所玩耍。

          5、嚴禁到河邊等危險地方玩耍。外出要告訴父母:到哪里去、和誰一起、什么時間回來。

          6、嚴禁不在父母監護下,燃放煙花爆竹。每年,被煙花爆竹炸傷炸殘的很多。這點應引起同學們的足夠重視。

          7、嚴禁吸煙、喝酒。提倡節約,不亂花錢財,不穿奇裝異服。

          8、注意用電安全,防止被電擊傷;注意防火、防盜、防食物中毒;注意用煤氣安全。

          9、遵守交通法規,注意乘車、騎自行車等交通安全。

          10、要認真完成假期作業,為新學期的學習奠定良好的基礎。

          11、講文明,有禮貌,待人接物要體現小學生的良好精神風貌。

          12、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務勞動。

          祝同學們春節愉快,闔家歡樂!

          學生簽字: 家長簽字: 班主任簽字:

          年 月 日

        中學安全保證書3

          為了認真貫徹落實教育行政主管部門關于加強學生安全管理的通知精神,增強學生安全防范意識,

          確保學生平安和學校正常教學秩序,學校要求全體學生必須做到以下幾條:

          一、

          珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、

          不騎飛車、并排車;不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

          三、

          注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          四、

          不私拉電線,玩弄電器;不到標有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍;不點火,玩火,燒荒。

          五、

          不攀爬校墻、教室及樹木等;不攀登不安全的體育設施;不進入建筑施工現場。

          六、

          不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

          七、

          放學后不在外逗留或夜不歸宿。

          八、

          不在校園內追逐打鬧;不在樓梯時擁擠或奔跑。

          九、

          養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,不染發,不穿奇裝異服,不穿拖鞋到校。

          十、

          不和陌生人接觸;不從社會上找人打架、出氣、搗亂;不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          十一、

          不私自動別人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

          十二、

          不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環境;不到池塘、水庫和河流中游泳。

          家長應與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。

          學校章:

          學生簽字:

          班主任簽字:

          家長簽字:

          20xx年x月x日

        中學安全保證書4

        尊敬的各位家長:

          在寒假即將來臨之際,為了讓您的孩子度過一個“健康、安全、文明、快樂”的假期,希望家長們積極配合學校,認真履行監護人的`職責,督促子女做好安全防范工作。

          一、加強法紀教育。教育孩子遵守社會公德,遵紀守法,崇尚科學,不參加封建迷信活動,不參與非法集會活動,不做違法亂紀的事情,自覺抵制不良信息的危害,不看不健康的書刊或影像,禁止進入吧、游戲廳等不適宜的娛樂性場所,不抽煙、不喝酒、不賭博。

          二、加強防溺水教育。學生家長要高度重視加強對孩子的防溺水教育和管理,要教育孩子不到結冰的湖面、水面滑冰玩耍,防止溺水事故的發生。

          三、加強交通安全教育。教育孩子假期外出時嚴格遵守交通規則,文明出行。嚴禁孩子駕駛機動車輛和乘坐無牌、無證或報廢的車輛,禁止搭乘超載車船和陌生人車輛等。

          四、加強防災、防火、防觸電教育。堅持每天收聽天氣預報,了解掌握天氣情況,遇到惡劣性天氣盡量不外出。教育孩子正確使用各種家用電器,不玩火、不玩電,遠離各類危險品和爆炸物。

          五、加強飲食安全教育。教育孩子不吃路邊攤點食物,嚴防食物中毒,同學聚會時嚴禁暴食暴飲,不隨便購買零食,購買食物時嚴禁食用“三無”食品。

          六、加強文明上教育。教育和引導孩子寒假期間文明上,加強對孩子上時間、地點、內容等方面的教育管理,使其合理安排上時間,不沉溺于絡,自覺抵制不良信息的傷害。

          七、加強心理健康教育。假期要隨時注意孩子情緒的變化,特別是做好考試成績與期望值差距較大的學生的心理疏導工作,引導孩子要勇于面對困難和挫折,培養孩子戰勝困難、挫折的能力,及時減輕孩子的心理壓力。

          八、加強自護自救教育。教育孩子提高安全防范意識和自護自救能力,時時處處注意安全,學會自我防范、自我保護的知識和本領,看到他人遭遇危險時,未成年人不要盲目施救,學會各種報警方法。各位家長,請堅決抵制各種非法辦學機構,堅決不讓學生乘坐“黑校車”,自覺抵制不安全食品,做到不購買、不食用假冒偽劣、過期或“三無”食品,杜絕安全隱患。如您發現孩子周圍有任何安全隱患,請及時通知當地教育行政部門。

          讓我們共同提高安全意識,提高防范能力,切實依法行使法律監護人的責任,發揮家庭教育的重要職責,教育子女重視安全,珍愛生命,讓您的孩子度過一個輕松、愉快而充實的假期,齊心協力為孩子的健康成長保駕護航!

          最后,祝您及家人身體健康,工作順利,闔家幸福!

          學生簽字:

          20xx年7月3日

        中學安全保證書5

          暑假快到了,為了過一個安全快樂的暑假,我保證做到:

          1、遵守交通規則,不在馬路上玩耍,不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。

          2、要注意用電、用火安全,學習正確使用電器和爐灶,不玩火。

          3、預防溺水,不在無人監護的情況下私自下水游泳,更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。

          4、安全旅游,外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行,確保安全。

          5、自救自護,利用所學習的一些自救自護的常識,有效防范自然災害,發生緊急情況自救逃生。

          6、關注食品安全,能辨別食品衛生狀況,不買“三無”產品,保障自身的飲食衛生。

          班級:xx

          學生簽名:xx

        家長簽名:xx

          20xx年7月9日

        中學安全保證書6

          為了增強學生安全防范意識,確保學生平安,學校做如下要求:

          1、珍愛,不斷加強自我安全意識。

          2、遵守交通規則,不乘坐"三無"車輛、超載車輛。

          3、不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          4、嚴格遵守學校作息,放學后不在外逗留或夜不歸宿。

          5、不在內追逐打鬧;上體育課時不擁擠或狂奔。

          6、養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,著裝整齊。

          7、正確處理關系,不打架斗毆,不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          保證x人:x

          X年XX月XX日

        中學安全保證書7

          為了認真貫徹落實教育行政主管部門關于加強學生安全管理的通知精神,增強學生安全防范意識,確保學生平安和學校正常教學秩序,學校要求全體學生必須做到以下幾條:

          一、珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、不騎飛車、并排車;不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

          三、注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          四、不私拉電線,玩弄電器;不到標有有電危險的地方和高壓線下玩耍;不點火,玩火,燒荒。

          五、不攀爬校墻、教室及樹木等;不攀登不安全的體育設施;不進入建筑施工現場。

          六、不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

          七、放學后不在外逗留或夜不歸宿。

          八、不在校園內追逐打鬧;不在樓梯時擁擠或奔跑。

          九、養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,不染發,不穿奇裝異服,不穿拖鞋到校。

          十、不和陌生人接觸;不從社會上找人打架、出氣、搗亂;不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          十一、不私自動別人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

          十二、不接近有Du、有害、粉塵濃度高的環境;不到池塘、水庫和河流中游泳。

          家長應與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。

          學校章:

          學生簽字:XXX

          班主任簽字:XXX

          家長簽字:XXX

          20xx年7月9日

        中學安全保證書8

          20xx年元旦即將來臨,為了確保同學們生命財產安全,過一個祥和、平安的假期,學校要求廣大同學在假期前主動接受安全教育,增強安全防范意識,提高防范能力,自覺遵守安全承諾內容,并認真履行,如違反主動承擔相應責任。

          安全承諾內容:

          一、嚴格遵守國家法律法規,自覺遵守學校的各項規章制度,積極防止各類安全事故的發生。

          二、不私自外出露營,不闖紅燈,不酒后駕車,不乘坐沒有安全保障的車輛,不前往海邊礁石上游玩,不到江、河、湖、海等游泳,不暴飲暴食,不到“三無”餐館就餐,不參與賭博,不聚眾滋事,不亂燃放煙花爆竹,不參加違法的傳銷活動,不組織包車,不組織集體外出活動。

          三、放假期間離校時,自覺將貴重物品放置安全的地方,整理好個人、宿舍內務,關好宿舍門窗,離校前自覺檢查好宿舍情況并確保宿舍安全萬無一失。

          四、放假期間離返校途中,同學間應互幫互助,提防陌生人,看好行李物品,并在安全到家或到校后及時與家長、輔導員老師或班長聯系,報個平安。

          五、放假期間,遇到短時大風及冰雹天氣時,應及時到室內避雨避風,如遇緊急情況,應第一時間和家長或輔導員老師聯系。同時,夜間不在外逗留太久,不單身前往偏僻、黑暗等治安狀況差的地段。

          六、放假期間留校的同學,應按照學校的要求辦好留校手續,并嚴格遵守學校的各項規章制度和管理規定,不將易燃易爆物品帶入宿舍,不在宿舍使用高功率違禁電器,不私拉亂接電線,不留宿外人,不夜不歸宿等;在校期間如若出現異常情況,第一時間與輔導員老師或值班人員聯系,并保證個人安全,維護學校的安全穩定。

          保證人:xxx

          xxxx年x月x日

        中學安全保證書9

        尊敬的XX:

          為增強安全防范意識,確保平安,維護學校正常教學秩序,我保證做到以下幾點:

          一、珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、不在校園內騎自行車,在校外行走時不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全,穿越馬路時一定要注意安全,路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則。堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不符合安全規范的車輛。

          三、注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          四、不私自拉電線、電器;不帶手機到學校,不在教室充電。

          五、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現場。

          六、不逃學、曠課;有事必須當面向班主任請假,經過門衛同意方可離校;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

          七、放學后按時回家,不在外逗留或者夜不歸宿。

          八、不在校園內追逐打鬧,嚴守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。體育活動、實踐課嚴格服從老師指揮,嚴守操作規程,不擅自行動,嚴防安全事故發生,不在體育設施上做危險動作。

          九、養成良好的生活習慣,不吸煙、不喝酒、不染發、不穿奇裝異服,著裝整齊,在教室不穿拖鞋、背心。

          十、正確處理同學之間的關系,不打架斗毆,不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          十一、不私自動用別人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

          十二、不到水庫、河溝、水塘里洗澡或者釣魚。

          致此

        敬禮!

          XX

          XXXX年XX月XX日

        中學安全保證書10

          尊敬的XX:

          為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向老師作如下保證:

          1、寒假期間,生活有規律,按時作息。

          2、遵守社會公德,愛護公共設施,做一名文明的學生。

          3、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。注意防盜,外出時關好門窗,不讓陌生人入室。

          4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

          5、走路靠右邊,過馬路時走人行橫道,不攀爬沿街護欄。

          6、不燃放鞭炮,如果要燃放,必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品等危險玩具。

          7、保證自身安全,不在危險的高壓線周圍玩。

          8、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設備。

          9、遵守交通法規,注意安全,不在馬路上騎自行車,不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲;乘坐交通工具保障安全。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌,主動給老人和殘疾人讓座,不在車廂內大聲吵鬧。

          10、注意飲食衛生,不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物,不購買三無食品,不吃腐爛變質過期的食物,防食物中毒。

          11、認真完成假期作業,為新學期的學習奠定良好的基礎。

          12、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務勞動,助人為樂,多做好事。

          13、講文明,有禮貌,待人接物體現中學生的良好精神風貌。

          致此

          敬禮!

          XX

          XXXX年XX月XX日

        中學安全保證書11

          暑假即將到來,為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義,我決定做到以下幾點:

          一、 遵守交通規則,不騎摩托車,不騎英雄車,不騎車帶人,不追車,不爬車,不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。

          二、 不私自下河下灣。遵守社會公德,不拉幫結伙,不打架斗毆,不參加邪教組織。

          三、 不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

          四、 不玩火,不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

          五、 加強鍛煉,講究衛生,增強防病意識,不到人員密集的地方去,預防手足病、甲型H1N1等傳染病的發生。

          六、 不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

          七、 體諒父母,多幫助家長做力所能及的農活和家務。

          八、 利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑,不去營業性網吧,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲。

          九、 利用假期進行社會實踐活動,耳聞目睹當前城鄉巨變,體會改革開放的偉大成就,用你的眼睛去發現,用你的熱情去參與,用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規定的活動。

          總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的暑假。

          以上幾點,我保證做到!

          學 校 章: 學生簽字:

          班主任簽字: 家長簽字:

          20xx年7月9日

        中學安全保證書12

        尊敬的老師、學校領導:

          我是六年級的學生xx-x,因本人多次違反校規校紀,經老師和學校領導多次教育,認識到了自己的錯誤,并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此,我做出以下兩方面的保證。

          一、在學習方面,我保證如下:

          1、我保證早上起床不睡懶覺,能在早上7:50分前到教室,晚上也能夠在17:30分前回到教室。

          2、在回到教室后,作為一個合格的學生,要遵守班規班紀,我保證在學校規定的學習時間內,不影響其他同學的學習,不喧嘩,不打鬧,不影響老師的常規教學等。

          3、當課堂預備鈴響的時候,我保證能準時回到教室,不遲到,不早退,不曠課,在課上不睡覺,不擾亂課堂紀律,能專心聽老師講課。

          二、在生活方面,我保證如下:

          1、在午晚休的休息時間內,我保證不影響其他同學的休息,不聊天,不打擾,不上網。當其他同學休息時,我也能安靜地休息。

          2、在班級輪值勞動時,我能盡我的義務去做好勞動,無論班級清潔區還是教室的值日,都能按標準做好清潔。

          3、在學校必須要遵守學校的校規校紀,我保證不吸煙,不翻爬圍墻,不打架,不欺負低年級的小朋友,不到處惹是生非。

          以上是我生活學習經常違反校規校紀所作出的保證,,如有再犯或多次違反經老師和學校領導教育未改,我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

          學校:大方五小

          學生:

          家長:

          科任教師:

          班主任:

          20xx年xx月xx日

        中學安全保證書13

          為了認真貫徹落實教育部關于加強學生安全管理的通知精神,增強學生安全防范意識,確保學生平安和學校正常教學秩序,學校根據教育行政和司法部門有關規定做如下要求:

          一、珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、在校外行走時不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;自行車做到自行車鈴、閘、鎖齊全,不乘坐、搭乘三無車輛、超載車輛。

          三、注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          四、不私拉電線、不私自使用電器;嚴禁攜帶火種進入宿舍;不帶手機到學校。

          五、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現場。

          六、不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等營業性娛樂場所。

          七、嚴格遵守學校作息時間,放學后按時回家,不在外逗留或夜不歸宿。

          八、不在校園內追逐打鬧;不在樓梯時擁擠或奔跑。

          九、養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,不染發、不燙發、不留怪發型,不穿奇裝異服,著裝整齊,不在宿舍樓外穿拖鞋、背心。

          十、正確處理同學關系,不打架斗毆,不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          十一、 不私自動用他人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

          十二、正常上課時間確需離校時必須當面向班主任請假,由班主任同意并開據假條后方可離校;學生自行外出和擅自離校發生意外,責任自負。

          十三、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發現學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者,學校將嚴肅處理;學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發生意外,后果由學生及其家長負責。

          十五、

          教育好您的孩子,是我們共同的責任。請家長與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。敬請家長簽字或蓋章。

          司前中學 學生簽字: 家長簽字(蓋章):

          年 月 日 年 月 日 年 月 日

        中學安全保證書14

          為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向老師作如下保證:

          1、寒假期間,生活有規律,按時作息,認真完成假期作業。

          2、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍。

          3、加強自我保護意識,外出時關好門窗,不讓陌生人入室。

          4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

          5、走路靠右邊,過馬路時走人行橫道,不攀爬沿街護欄。

          6、不燃放鞭炮,不玩火、不帶火種上山,易燃易爆危險品等危險玩具。

          7、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設備。

          8、遵守交通法規,注意安全,不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

          9、注意飲食衛生,不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物,防食物中毒。

          10、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務勞動,助人為樂,多做好事。

          保證人

        年月日

        中學安全保證書15

          中學暑假安全保證書為了認真貫徹落實教育行政主管部門關于加強學生安全管理的通知精神,增強學生安全防范意識,確保學生平安和學校正常教學秩序,學校要求全體學生必須做到以下幾條:

          一、珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、不騎飛車、并排車;不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

          三、注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          四、不私拉電線,玩弄電器;不到標有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍;不點火,玩火,燒荒。

          五、不攀爬校墻、教室及樹木等;不攀登不安全的體育設施;不進入建筑施工現場。

          六、不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

          七、放學后不在外逗留或夜不歸宿。

          八、不在校園內追逐打鬧;不在樓梯時擁擠或奔跑。

          九、養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,不染發,_____奇裝異服,_____拖鞋到校。

          十、不和陌生人接觸;不從社會上找人打架、出氣、搗亂;不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          十一、不私自動別人的物品;不勒索、_____、損毀他人財物。

          十二、不接近有Du、有害、粉塵濃度高的環境;不到池塘、水庫和河流中游泳。

          家長應與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。

          學校章:

          學生簽字:_________

          班主任簽字:_________

          家長簽字:_________

          _________年____月____日

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