長沙職工基本醫療保險管理辦法

長沙職工基本醫療保險管理辦法

　　醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。以下小編為大家整理了長沙職工基本醫療保險管理辦法的相關內容，希望對大家有所幫助！

　　一、總則

　　1、為維護職工的合法權益，保障職工的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　2、本辦法適用于本市行政區域內職工基本醫療保險的征繳、管理及相關活動。

　　3、職工基本醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應。

　　4、任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。

　　二、組織機構

　　第五條職工基本醫療保險工作由市、縣(市)社會保險行政部門管理。市、縣(市)醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金收支、管理。區社會保險行政部門協助市本級社會保險行政部門管理職工基本醫療保險工作。區醫療保險經辦機構協助市社會保險經辦機構經辦基本醫療保險工作。

　　1、社會保險行政部門的主要職責：

　　(一)編制職工基本醫療保險發展規劃。

　　(二)貫徹職工基本醫療保險法律、法規和規章，制定有關配套辦法。

　　(三)會同有關部門審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理等情況進行監督。

　　(四)對執行職工基本醫療保險法律、法規和規章情況進行監督、檢查。

　　(五)統籌地區人力資源社會保障行政部門按照工作職責及時公開醫療機構、藥品經營單位應具備的條件，制定醫療機構、藥品經營單位評估規則和程序。

　　(六)會同發展改革、衛生計生、食品藥品監督等部門監督、檢查基本醫療保險協議管理醫療機構和協議管理藥品經營單位的收費標準及醫療技術服務質量。

　　(七)統籌地區人力資源社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫療機構、藥品經營單位執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。

　　2、社會保險經辦機構的主要職責：

　　(一)負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理。

　　(二)編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表。

　　(三)負責與醫療機構、藥品經營單位簽訂基本醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。

　　(四)配合有關部門對基本醫療保險協議管理醫療機構和協議管理藥品經營單位的收費標準及醫療技術服務質量進行監督、檢查。

　　(五)負責有關基本醫療保險的咨詢、查詢等服務工作。

　　(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫療保險情況。

　　3、市、縣(市)設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。

　　4、統籌地區設立醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統籌地區設立分支機構和服務網點。

　　醫療保險經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。

　　5、醫療保險經辦機構通過業務經辦、統計、調查獲取基本醫療保險工作所需的數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

　　6、發展改革、衛生計生、財政、食品藥品監督、公安、民政、工商、審計等部門按照各自職責，協同做好職工基本醫療保險工作。

　　三、基本醫療保險費繳納

　　1、企業(包括各種所有制和組織形式的企業)、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶、外地駐長單位(以下統稱用人單位)及其職工(以下統稱單位參保人員)，都要按照規定共同繳納基本醫療保險費。

　　用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個人繳費基數;超過300%的，按300%核定個人繳費基數。

　　當個人繳費基數之和大于用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費基數之和作為單位繳費基數。

　　2、靈活就業人員(包括就業年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員)可以參加統籌地區的職工基本醫療保險。來長流動就業的外地戶籍靈活就業人員參加我市企業職工基本養老保險并按時足額繳費的，可以在企業職工基本養老保險參保統籌區參加我市職工基本醫療保險，按照國家、省、市關于流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規定提供轉出地出具的參保(合)憑證及相關證明材料，辦理基本醫療保險轉移手續。

　　以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的，由個人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費基數，按統籌地區用人單位費率的70%繳納基本醫療保險費。

　　靈活就業人員參加職工基本醫療保險后，參保人員需要停止參保的，應及時辦理停保手續。

　　3、領取失業保險金期間的失業人員繳納基本醫療保險費與大病醫療互助費按失業保險有關規定執行。

　　4、按本辦法參加了職工基本醫療保險的用人單位和參保人員均應同時參加大病醫療互助，實行統一的管理辦法與結算年度。大病醫療互助費根據全市統一規定標準由單位參保人員、靈活就業參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫療互助費從其應劃入的基本醫療保險個人賬戶金額中抵扣，靈活就業參保人員按年度一次性繳足。

　　5、用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。

　　靈活就業參保人員可以直接向社會保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

　　6、單位參保人員、靈活就業參保人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同基本醫療保險繳費年限)，本省實際繳費年限不低于10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

　　單位參保人員、靈活就業參保人員不足最低繳費年限的(包括不足實際繳費年限)，分別按規定的繳費基數和繳費比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限后，才能享受退休人員基本醫療保險待遇。未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至規定年限。

　　符合前款要求不再繳納基本醫療保險費享受退休人員基本醫療保險待遇的人員，按年度繳納大病醫療互助費，參加大病醫療互助，方可享受大病醫療互助待遇。

　　7、用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。

　　8、用人單位繳納的基本醫療保險費按下列渠道列支：

　　(一)國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支。

　　(二)非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支。

　　(三)企業計入生產成本。

　　9、提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持發展醫療保險事業。

　　四、職工基本醫療保險基金

　　1、職工基本醫療保險基金實行城區統籌和縣(市)統籌，逐步實現省級統籌。

　　基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡，縣級以上政府在基本醫療保險基金出現支付不足時，給予補貼。

　　2、基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，統籌基金和個人賬戶應分開運行，分別核算，不得互相擠占。

　　3、社會保險經辦機構為下列參保人員建立個人賬戶。

　　(一)按時足額繳納基本醫療保險費的單位參保人員。

　　(二)符合第十七條規定的退休參保人員。

　　第二十四、參保人員個人賬戶由以下三部分組成：

　　(一)個人繳納的基本醫療保險費的2%劃入部分。

　　(二)基本醫療保險統籌基金按不同年齡段劃入的部分：

　　1.45周歲以下(含本數)的按本人繳費基數的0.7%劃入;

　　2.45周歲以上到退休前的按本人繳費基數的1.2%劃入;

　　3.退休人員按規定基數的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費基數為個人賬戶劃入基數;靈活就業退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%為個人賬戶劃入基數;提留了醫療保險費的改制破產單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資為個人賬戶劃入基數。上述退休人員本人養老金高于個人賬戶劃入基數的，以本人養老金為個人賬戶劃入基數。

　　(三)個人賬戶儲存額的利息收入。

　　4、參加職工基本醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付下列費用：

　　(一)在協議管理醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用;

　　(二)在協議管理醫療機構預防接種和體檢的費用;

　　(三)在協議管理藥品經營單位購買藥品及醫療用品的費用;

　　(四)需個人繳交的大病醫療互助費等費用;

　　(五)個人商業健康保險和意外傷害保險;

　　(六)其他符合國家、省、本市規定的費用。

　　個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，可結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。

　　5、基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。大病醫療互助費全部進入大病醫療互助基金。

　　6、基本醫療保險設置基本醫療保險統籌基金起付標準、基本醫療保險統籌基金最高支付限額和大病醫療互助基金最高支付限額。

　　一個結算年度內，醫療保險基金最高支付限額為30萬元，其中基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬元，大病醫療互助基金最高支付限額為18萬元，支付段為超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分至30萬元。

　　參保人員住院起付標準為：一類收費標準醫療機構900元;二類收費標準醫療機構650元;三類收費標準醫療機構(含鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構)480元。參保人員在一個結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次住院按規定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的30%計算。

　　7、基本醫療保險統籌基金用于支付規定的住院、急診搶救費用、特殊病種門診的醫療費用及參保人員健康管理費用支出。大病醫療互助基金用于支付超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用及大病保險特殊藥品費用。

　　8、基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　基本醫療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

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